普通高校招生考生体格检查表.doc

普通高校招生考生体格检查表姓 名性别体检序号□□□□婚否照片毕业学校或考生单位名称 出生□□年□□月□□日既往病史(由考生本人如实填写) 既往病史：□（1无，0有）眼科裸 眼视 力右□.□矫 正视 力右□.□ 矫正度数□□□□检查者：医师意见□1．合格2．专业受限3．不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数□□□□色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）检查者：医师签名：单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) 红□ 黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）眼 病内科血 压□□.□/□□.□ Kpa检 查 者医师意见□医师签名：发育情况□ (1良，2中，3差)心脏及血管□ （1正常，2其它）呼吸系统□ （1正常，2其它）神经系统□ （1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性质□ （1正常，2其它）脾□厘米，性质□ （1正常，2其它）其 它外科身 高□□□厘米体 重□□□千克检查者医师意见□医师签名：皮 肤□（1正常，2其它）面 部□（1正常，2其它）颈 部□（1正常，2其它）脊 柱□（1正常，2其它）四 肢□（1正常，2其它）关 节□（1正常，2其它）其 它耳鼻喉科听 力左耳（耳语） □米右耳（耳语） □米检查者医师意见□医师签名：嗅 觉□（1正常，0迟钝）检查者耳鼻咽喉口腔科唇 腭□（1正常，2其它）是否口吃 □ （1否，0是）医师意见□医师签名：牙 齿(齿缺失——————————+——————————) □（1正常，2其它）其 它胸部透视□（1正常，2其它）其它医师意见□ 医师签名：肝 功转氨酶□ （1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）医师意见 □医师签名：其 它体 体检 检医 站院 意或 见根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格） 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日。