三级医院评审细则内外科分开最详细讲解1.ppt

三级医院评审细则三级医院评审细则( (内外内外科分开科分开) )最详细讲解最详细讲解(1)(1)（一）4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务C】1已制定，体现在科室质量管理文件中 2科室质量管理文件中已有工作计划，但内容太简单，仅涉及到年终述职内容，希望科室依据医务科制定的医院年度质量与安全计划重新完善（指标制定参照4.5.7.2） √（医务科正在做） 3“制度”在科室质量安全管理文件中（已下发），通过学习落实√ 4工作记录包括：五个质量管理文件、科室6个记录本以及医务科下发的各种表格，评审工作的各项要求会体现在这些记录中√【B】1.科室自查，每月召开科室质量安全小组会议，至少讨论三个方面的问题，PDCA模式进行记录 (表格在科室质量安全管理文件中) √ 2.数据资料来源包括：统计室发放表格、 4.5.7.2中科室质量安全指标以及医务科的相关数据（外科加4.6.8.2手术质量安全指标） 3.各科室每季度有一份典型案例，内容与科室质量与安全有关 ，用PDCA程序书写 √ （要求：案例的选取时间以半年或一年为好；画鱼骨图或趋势图）【A】在B-3的基础上有数据说明，能体现出质量有改进。

努力达到（二）4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 .【C】1.医务科准备文件（拷贝） 2.医务科准备文件（拷贝） 3.医务科负责监管（要有基础资料，检查记录）【B】 1.科室人员要知晓，（培训学习文件）， 落实 以接受检查形式体现 √ 2.医务科监管（从医务科下发的表1中体现，一式两份，科室留存在科室质量管理文件盒子）暂时没有监管不能体现【A】持续改进有成效 ----期待达到（三）4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度C】1. 科室在诊疗过程、病历及三级查房中体现落实√ 2.科室自行完成培训 √ （与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子） 3.医务科监管（通过终末、现岗病例、质控活动、会诊讨论、不良事件上报、医疗质量考核体现）【B】 科级执行情况从三级查房记录、《质量管理小组记录》、《病历质量管理小组记录》自查表中体现√ 院级督导从医务科下发的表1中体现√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文件盒子。

A】持续改进有成效 ----从PDCA案例中体现PDCA中要有数据，图表的支持，内容应涉及核心制度执行情况的改进，有一份即可） √（四） 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南 【C】1规范、指南两本书已下发（放到医院下发文件），医院新制定的诊疗指南和规范正在印刷中√ 2科室负责对本专业人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作√ （要在培训计划中体现可与4.2.2.2、4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒内）【B】医务科对执行情况有督导检查与整改措施科室协助完成 √（医务科下发表1，放在科室质量管理文件盒子）表1暂时无体现 【A】根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善 ---医务科完善正在准备，医院新制定的诊疗指南和规范正在印刷中√（五） 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 【C】1 听科教科统一安排 2 3 4【B】【A】（六）4.2.4.2落实患者安全目标。

【C】1.医务科负责 需护理部和相关科室配合 2.医务科负责需护理部和相关科室配合 3.科室有相应培训及考核记录，抽查员工应知晓，尤其是不良事件报告制度是新制度，科室填写不良事件报告表患者安全十项目标见应知应会手册√ 【B】医务科检查反馈，表1中体现放入科室质量管理文件盒子）表1暂时无体现【A】1患者十项安全目标在病程记录及工作记录中体现 √ 2患者安全目标运用到实际工作中去（七）4.2.5.2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作C】评审办已做过院级培训，科室可从126邮箱中下载，组织相关人员学习，保存学习资料（签到、讲义放培训档案盒子中）√【B】做好要求的四个PDCA案例即可 √【A】科室管理工作的持续改进---评审时用月质量记录和季度PDCA案例进行应答 √（八）4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训 【C】1.医务科制定全院培训计划，同时科室制定本科室特有的针对质量与安全管理目标的培训年度计划表√ （正在做，科室培训项目共36项，已发往邮箱） 2.按照培训计划表，医务科和科室完善各自的培训（有签到、讲义、部分试卷，放在科室培训档案盒子中）√【B】医务科负责对全员开展形式多样培训 （需要完善基础材料）正在做【A】小组人员熟知PDCA方法及步骤，会运用√ PDCA循环循环vPDCA循环循环v4个阶段个阶段v8个步骤个步骤 阶阶 段段步步 骤骤内内 容容Plan1分析现状．找出存在的问题分析现状．找出存在的问题 2分析产生问题的各种原因分析产生问题的各种原因 3列出主要影响因索列出主要影响因索 4制定解决措施、提出改进计划制定解决措施、提出改进计划 Do5执行所制订的计划和措施执行所制订的计划和措施 Check6考核检查执行情况考核检查执行情况 Action7总结经验、巩固成绩，将执行总结经验、巩固成绩，将执行效果好的提炼为标准效果好的提炼为标准 8把没有解决或新出现的问题转把没有解决或新出现的问题转入下一循环入下一循环 （九）4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

【C】1.医务科负责 应知应会手册中 2.医务科负责 有，待拷贝【B】1.抽查员工应知晓预案及流程详见应知应会手册 √ 2.医务科负责 暂时无【A】医务科负责有（十）4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度★)【C】1.医务科制定管理制度与程序有，待拷贝 科室全体人员要知晓并留存人员授权目录目录从医务科获取） √ 2.医务科准备目录，无科室任务 【B】1.医务科负责 2.抽查员工应知晓内容见应知应会手册 √（十一）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理★）【C】1 2 3 医务科负责制定（拷贝） 4【B】医务科负责完善资料 【A】评审时答：科室按授权开展工作，医院无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例-----医务科最终解释（十二）4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C】1.院级职责由医务科负责（已落实）； 科室实施小组的职责从126邮箱中下载后放入临床路径管理文件盒子中√ 2.医务科制定规划和相关制度，并组织落实 3.在病历记载、三级查房中反应出即可，同时在科室质量记录中体现出√ 4.由医务科负责【B】医务科制定协调机制 （待下发后，科室知晓）【A】由医务科负责与科室无关（十三）4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训 【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量管理标准由医务科下发（放入临床路径及单病种质量管理文件盒子中）√ 2.护理部核实 3.科室有相应培训及考核记录√（培训档案盒子） 4.抽查员工知晓临床路径工作流程见应知应会手册 √【B】1.医务科负责收集，科室负责配合临床路径 表格填写√ 2.医务科负责【A】医务科负责（十四）4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台 2.对临床路径与单病种质量管理实时监测 【B】1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷 2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施 【A】实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理 目前为D（十五）4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围 【C】1“规定与程序” 医务科负责（拷贝） 2医务科负责【B】科室按时完成科室准备临床路径文本和表单，填写上交医务科即可√【A】医务科负责后期统计分析（十六）4.4.6.1有单病种质量指标信息台账 【C】科室按时完成“要素表”和汇总表填写上交医务科即可√【B】科室配合医务科保证信息准确、可追溯，相关措施落实到位 √【A】信息系统目前未解决（十七）4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断 【C】1.医务科负责“评估管理制度、操作规范与程序” 下发，科室见表格后按规范填写（评估表入病历）√ 2.人员资质 由医务科监管 3.医务科负责相关培训 （准备中）【B】1.科室完成在病历中提及评估的相关内容√ 2.医务科监管（通过病历检查）【A】力争达到（十八）4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

C】1.“指南”、“规范”已下发，院级的医务科正在完善 2.规范诊疗行为在治疗过程中体现（病历和各种记录中）√ 3.医务科负责相关培训与教育 准备中）【B】医务科负责监督职责 查运行病历）【A】在医疗行为中按规范做即可完成 （十九） 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查C】1.科室业务学习，在诊疗过程中按照规范执 行√ 2.有创操作要签“知情同意书”√（医务科规范有创操作目录） 3科室按要求记录在病程记录中 √ 【B】影像科目前在作相关评价【A】在科室质量管理记录中对临床检查适宜性有定期分析和评价 √ （二十） 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物C】1.抗菌药物的相关制度 --在药剂科发的小绿本中 2.诊疗中按规范使用即可 3.“处方权 ”医务科已做完（绿颜色的合格证，有的自己留好，没有的向医务科要）（无） 4. ①科室抗菌药物管理文件中体现，√ ②临床药学每月检查， ③医务科督查B】处方点评—临床药学每月在做【A】1.医务科每月监管。

2.信息系统正在完善（二十一）4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法 【C】1.规范 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行√ 2.药剂科负责 3.药剂科负责【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成，医务科考核质量月考核）【A】1.使用管理有效 待观察总结 2.分级管理规定已制定，科室按照执行√ （二十二）4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范C】1.规范 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行√ 2.病程中要有用药情况的评价记录√ 3.学习后医生按照规范与程序使用 √【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核A】1使用管理有效 待观察总结 2分级管理规定已制定，科室按照执行√（二十三） 4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用C】1.规范 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行√ 2.不良反应处置预案 -–临床药学已完成 3.建议医生特殊用药方案时邀请临床药师参与 4.药剂科负责【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核。

A】1.使用管理有效 待观察总结 2.分级管理规定已制定，科室按照执行√（二十四） 4.5.2.7开展单病种过程质量管理 【C】科室如实填写完成“要素表”和汇总表填写上交医务科即可√【B】医务科负责对上交数据进行分析汇总 （自查表三）（二十五） 4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案C】医务科负责制度与程序下发，科室在疑难病例讨论本中体现√【B】医务科负责监督管理，存在问题及反馈在会诊记录和表1中体现 【A】医务科汇总资料体现整改成效目前达不到）（二十六） 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理C】1.落实三级管理（科主任-组长-住院医师） 2.诊疗小组构成要有书面构图体现 √ 3.强调带组人员为副主任医师，个别达不到的科室由主任带组√ 4.人员职责医院印发，科室学习落实√【B】1科室要有调整记录 （科室人员变动前后结构图） 2院级医务科负责，科级由医务科下发（二十七） 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

C】1填写病情评估表（医务科下发） 2在患者病历中体现病情分析，调整诊疗方案 3三级医师签字 4病情告知（知情同意书），出院指导体现在出院记录（体现药物治疗、营养指导、康复训练、复诊时间等）及口头指导【B】1查房、会诊等措施，体现在病历中 2院级监管医务科负责（月考核），科级体现在病历质量管理文件自查表中【A】上级医师及时签字（二十八） 4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程 【C】1医务科负责（拷贝） 2医务科负责 ，有会诊记录体现落实 【B】1医务科监管 2医务科监管【A】（二十九） 4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程C】1医务科负责（拷贝） 2医务科负责 【B】医务科 【A】医务科（三十） 4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求 【C】 1.医务科负责（拷贝） 2.医生的出院记录中体现药物治疗、营养指导、康复训练、复诊时间等 、护士做出院宣教√ 3.医务科负责（暂无流程） 4.体现在出院记录【B】1.医务科下发科室出院患者随访表 2.医务科负责【A】1.医务科负责 2.在出院患者随访表中体现（三十一） 4．5．6．2 对特定患者采用多种形式定期随访 【C】医务科下发科室出院患者随访表【B】医务科下发科室出院患者随访表，科室要有记录。

A】医务科在实际工作中完善（三十二） 4．5．6．3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致 【C】 病历中体现【B】 1.出院指导体现在出院记录（体现药物治疗、营养指导、康复训练、复诊时间等）及口头指导 2.医务科负责（终末病历检查）【A】医务科负责（三十三） 4．5．7．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理 【C】1、2、3、4项在评审办下发文件包里，工作计划科室补 √【B】【A】 与4.1.1.3相似可参照完成（三十四） 4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果 【C】 1.医务科提供表格，其中前两类指标（医务科发表科室填），后三类见科室管理文件册 2. 科级的由科室依据以上数据在科室质量管理月会议记录中进行分析，院级的由科室上报医务科数据汇总分析B】科级科室作出分析并有改进记录；院级医务科分析并改进 A】医务科负责趋势分析（目前未作）（三十五） 4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【C】1.由医务科制定 2、3由科教科负责完成，临床科室要知晓√ 4.由医务科检查，评价后，反馈给个人及科室 5.科室质控见科室病历质量管理文件 √ 【B】1正在建立信息化系统 2医务科体现在对环节及终末病历的监管【A】争取达到（三十六） 4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求★） 【C】 1、2、3由医务科制定【B】临床医师要知晓C级要求和措施，在应知应会中，并执行 √【A】全院目标是12天，争取达到（三十七） 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价★） 【C】 1由医务科制定 2由科室对住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录，并按医务科的要求进行记录（今年的所有的月小节都要按新规定执行）【B】医务科体现在对环节及终末病历的监管【A】科室在科室每月质量会议记录及季度PDCA案例中体现（三十八） 4．15．2．5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全 【C】1.医院印发，科室学习执行√ 2. 科室急救等备用药品目录及数量清单由护理部统一下发，科内专人负责急救药品管理【B】考核药剂科的条款【A】护理部负责急救药品的统一管理（三十九） 4．17．6．2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

【C】 临床相关科室按病理申请书书写规定填写执行,医院印发，科室学习执行√【B】考核病理科的条款（四十）4．17．6．3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定 【C】 规定及流程医院印发，临床执行上述规定及流程√【B】病理科检查并反馈 不合格标本的发生情况【A】临床应知晓并执行标本交接制度及流程√（四十一）4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件 【C】1.制度细则已制定 （医院制度中） 2.已进行培训 【B】1.输血相关制度应知晓 √ 2.临床科室对输血问题应自查并整改√ 3.输血科每月督导检查并反馈 【A】要求临床执行制度 （四十二）4．19．3．1 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血 【C】 1.已进行培训 2.规定已制定涉及医生个人考核 【B】1.已对医师用血进行评价 2.临床科室用血权限自我认定 3.输血科已考评 【A】医务科季度考评 （医务科仅有输血月考核，无个人用血权限认定）（四十三） 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详细。

【C】1.规范已制定 【B】输血科已检查 【A】临床病程记录100%合格 √（四十四） 4．19．4．1 落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续 【C】1制度已制定临床落实 √ 2临床落实 √【B】职能部门检查落实 （输血科）【A】职能部门科室落实改进 （输血科）（四十五） 4．19．5．2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程★） 【C】1制度已制定要求临床落实 √【B】科室自查 √【A】职能部门对科室检查 （四十六） 4．19．5．4 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录★） 【C】1.预案已制定要求临床执行√ 2.临床根据流程检查 √ 3.培训已进行 【B】1.临床落实查核√ 2.职能部门培训考核 3.措施已制订 4.措施和制度已制订 【A】1.临床应知晓√ 2.职能部门监督检查 （四十七） 4．20．7．1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 ★【C】1—4由院感科负责 3.科室执行在院感管理文件的自查表中√ 5.科室要知晓。

B】1.见院感科提供的协作机制图 2.见院感管理文件的反馈表A】科室工作落实，防护用品由院感科和物资中心负责（四十八） 4．27．2．1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【C】 1.病历书写规范医院印发科室落实√ 2.信息科可查询 3.病案室提供【B】1. 医师应知晓 √ 2. 医务科及科室两级监管，科室监管体现在科内环节病历及终末病历的自查表中√【A】医务科进行（四十九） 4．27．2．2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历 【C】 1.信息科可提供查询 2.急诊留观患者要建立留观病历√ 3. 急诊病房病历要按住院病历书写√【B】 医务科、病案室及科室两级监管，科室监管体现在科内对病历自查表中医务科对门急诊病历的监管有待建立【A】医务科进行（目前无监管） -----工作开展等全院统一安排-----（五十） 4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 【C】 临床按要求填写√【B】1. 临床按要求填写√ 2. 临床病程记录中体现√ 3.临床按要求填写√ 4.临床自查在出院病例讨论中体现，医务科及病案室进行督察√【A】医务科及病案室共同完成（五十一） 4．27．4．2 有病历质量控制与评价组织。

【C】1.医务科提供 2.医务科提供，临床科室知晓√ 3.临床科室对病历的监管体现在科内病历自查表中√ 4.医务科监管 5.科室及时填写病历质量缺陷单，并填写病历质量整改反馈表√【B】1.医务科已有专职质控医师，科内已有兼职质控医师 2. 医务科落实【A】科内通过填写病历质量整改反馈表进行病历质量持续改进，院级持续改进落实在医务科√（五十二） 2．4．3．1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 【C】1.转诊或转科流程 医务科制定，科室有转入转出志，并有患者知情同意书，特殊科室（如icu）有转入转出标准 √ 2.充分告知√ 3.完成病历的连续性，同时有接有送√ 4.知晓√【B】医务科监管（无）【A】医务科体现（无）（五十三） 2．4．4．1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度 【C】 1.护理部 2.医务科下发科室出院患者随访表√ （同 4.5.6.1），预约在出院患者随访表体现。

B】1.医生的出院记录中体现药物治疗、营养指导 康复训练、复诊时间等 、护士做出院宣教√ 2.在出院患者随访表中体现√ 3.医务科监管（目前无，正在做）【A】医务科体现（五十四） 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务★） 【C】 1.医务科下发，科室执行√ 2.签署病情告知书和72小时知情同意√ 3.知晓√【B】 1.知情同意书的签署和病情沟通√ 2.医务科监管（查现岗、终末病历）【A】 医务科体现（五十五） 2．6．2．1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录 【C】 1.知情同意、隐私保护√ 2.知晓√【B】医务科监管（查病历）【A】医务科体现（查病历）（五十六）2．6．3．1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【C】1、2.医务科已培训 3.知情同意书的告知与签署√【B】医务科监管（查病历）【A】医务科体现（五十七） 2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 【C】 1.2.医务科下发（应知应会） 3.知晓√ 4.保护患者隐私权√【B】 1.有效沟通√ 2.、3.医务科下发【A】 医务科监管（五十八） 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施 【C】 1.医院统一安排、科室执行√ 2.医师有检查躯体时保护其隐私的意识 √【B】正在完善【A】正在完善（五十九）3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程 【C】1.制度及流程医务科下发 2.科室按流程认真执行 并有记录本√ 3.处置在病程记录中体现√ 4.知晓【B】信息系统已改进，可以自动提示并警示通知临床【A】 目前达到C，争取到A（六十） 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【C】1.制度规范院感下发 2.设备、设施医院统一完善【B】院感监管（资料正在补，季报中体现）【A】医护人员严格执行手卫生√（六十一） 3．4．2．1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 【C】1. 院感已培训 2.已下发，护士长负责粘贴 3.重点科室严格执行手卫生√【B】1.院感监管（资料正在补，季报中体现） 2.严格执行手卫生√【A】严格执行手卫生√（六十二） 3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程★） 【C】1. 必须知晓√ 2.同 3.2.3.1- c2 3.同 3.2.3.1 -c3【B】信息系统 完善中【A】完善中（六十三） 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择 【C】 1.医务科规定 2.向患者及其近亲属提供相应的健康 教育，提供诊疗方案 √ 3.病史陈述者签字 √【B】需患者认可√【A】医务科负责（六十四） 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。

【C】 1.措施和流程护理部负责 2.临床药学【B】医务科【A】评审时抽查√（六十五） 4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 【C】1、2.院感完成 3科室有院感兼职医师，并知晓岗位职责 √【B】1.科室院感自查 2.院感督查，科室负责填写改进意见 √【A】科室有院感管理小组√（六十六） 4．20．1．2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 【C】C3科室院感兼职医师熟知工作流程， √ C4全体人员熟知应知应会院感知识99条√ B】B2院感管理小组填表(自查表及督查表）【A】自查表，督查表及科室质管小组会议记录院感工作有改进，有效果 √（六十七） 4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施★） 【C】 3.由ICU配合院感科收集数据， √ 4.院感科提供制度与措施，科室落实 √【B】1.科室院感自查表， √ 2.院感督查表。

A】由院感科，信息科负责，院感管理信息系统正在建立（六十八） 4．20．5．2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制★） 【C】 见院感科提供协作机制图【B】 2科室发现问题及时上报√【A】由院感科，信息科负责，院感管理信息系统正在建立（六十九） 4．20．4．1执行手卫生规范，实施依从性监管 【C】科室要进行手卫生培训，知晓100% √【B】院感科室监管体现在院感自查表中【A】科室人员会正确洗手，抽查 √以下为外科条款（共以下为外科条款（共18项）项）以上以上69项条款为临床科室条款项条款为临床科室条款内科、外科都应做到内科、外科都应做到（一）4．6．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 【C】医务科有制度与程序，每位手术医师应知晓自己的手术权限，科室有每位手术医师的手术权限 √ 【B】医务科监管，动态管理涉及再授权A】禁止越级手术（二） 4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制 【C】1.医务科下发制度与程序 2.每位手术医师应知晓自己的手术权限变更条件 √【B】科室自己准备档案资料√【A】手术医师可以在医务科及本科室进行查询。

（三） 4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度 【C】1.医务科已下发制度和表格，科室注意填写，要求入病历 √ 2.应知应会手册十三项核心制度中有规定√ 3.病历中体现，时限要求√ 4.院级培训医务科负责，科级培训科室要有培训记录及考核 √【B】医务科负责【A】术前讨论的范围医务科决定，掌握标准的范围有大一些（四）4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 【C】 1、2、3体现在病历中术前小结及讨论√【B】 医务科负责【A】 科室有对术前小结及讨论的管理过程中发现问题的改进措施和效果（五） 4．6．3．1 在患者手术前履行知情同意 【C】 1.术前知情同意书的内容体现，需要填写（1）由术者或一助完成术前谈话，完成术前知情同意书签字（2）充分告知手术风险、签署高值耗材使用知情同意书，详细告知并发症及术式，由签署授权书的患者家属签字3）术中有调整手术方式的可能性，需要术前向患者充分告知，术中再次向患者家属交代并签字4）签署术前用血知情同意书，充分告知窗口期概念 2.术前24小时内签署 3.同c1 4.科室内要有培训记录【B】1.充分告知 2.医务科监管【A】1.签字者要在签名的同时，书写充分理解、同意手术2.知情同意书100%填写，否则为乙级病历。

（六） 4．6．4．1 有重大手术报告审批制度 【C】1.医务科下发 2.由科室自行向医务科上报本科室重大手术目录，并认真执行 √ 3.科室内培训并有记录 √ 4.知晓 √【B】医务科监管，要完善重大手术术前讨论记录A】医务科负责（七） 4．6．4．2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 【C】 1.医务科下发 2.科室内培训并有记录√ 3.知晓 √【B】1.医务科制定 2.医务科监管（暂无）【A】评审时现场考核，多部门联动（八） 4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 【C】药剂科已下发 ，已培训，知晓（抗菌药绿本） 【B】1.实际工作中落实√ 2.医务科监管（药剂科基础信息在科室抗菌药物管理文件中） 【A】实际工作中落实，按规范操作（九） 4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录 【C】1.24小时内完成手术记录 √ 2.六小时内完成术后病程√ 3.知晓√【B】医务科监管 （运行病历）【A】按时完成（十） 4．6．6．2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 【C】1.医务科制定 2.手术室要有具体措施 3.知晓√【B】1.病理科负责 2.医务科负责 （无） 3.实际工作中落实√【A】实际工作中落实，100%送检（十一） 4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

【C】 1.按规章制度完成，病历中体现 √ 2.知晓√【B】医务科监管【A】评审时现场考核，医疗、护理、转送符合流程 √ （十二） 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 【C】1.术后并发症的学习 √ 2.病程及医嘱体现预防措施√ 3.科室自行制定大型手术、高危手术患者风险评估及并发症预防措施（每科至少两例，在“科室手术管理文件”中），骨科要有下肢静脉血栓和肺栓塞的预防措施 √【B】医务科监管（围手术期管理）【A】科室要有重大手术并发症的案例分析报告 （十三） 4．6．8．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 【C】1.科室要有人员组成 √ 2.规章制度、岗位职责院办下发；技术规范、操作规程、诊疗规范国家级的两本书已下发；院级正在制定 3.工作职责、工作记录标准评审办已下发，工作计划由科室依据医务科计划制定 4.医务科下发 （表三E） 5.手术科室在质量反馈表中重点分析手术并发症的预防 6.科室培训并有记录√【B】1.科室自查整改√ 2.医务科定期监管【A】医务科体现（十四） 4．6．8．2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

★） 【C】1.科室要建手术质量管理数据库（详见医务科下发表格）其中（3）特指与切口有关感染 √ 2.科室质量管理小组每月分析数据库中的指标变化趋势（PDCA体现） √【B】根据c2中变化趋势做改进【A】正向变化 （十五） 4．6．8．3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★） 【C】1.医务科已下发 2.科室填表体现√ 3.医务科文件中体现 4.科室培训并有记录 √【B】医务科监管(表三D )【A】争取（十六）3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度 【C】 1.医务科下发 2.履行知情同意√ 【B】医务科监管（围手术期检查记录表）【A】执行率100% （十七）3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程 【C】 1.医务科制定 2.3.科室认真执行√ 标识方式有医务科确定 4.手术患者100%标记√【B】医务科监管（围手术期检查表）【A】执行率100% √（十八）3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

★） 【C】 1.医务科下发 2.科室认真执行，细则有医务科确定√ 3.遵照“手术风险评估” ，认真记录√ 4.完整填写√【B】医务科监管（查病历）【A】执行率100% 谢谢谢谢结束结束。