手功能康复大纲.ppt

手外伤的康复手外伤的康复概述概述bb1. 1. 发病情况发病情况bb2. 常见的手部外伤常见的手部外伤 bb 压伤﹑切割﹑撕脱﹑绞轧﹑摩擦﹑贯穿﹑烧伤﹑咬伤bb1）压伤---骨折﹑断指）﹑软组织创伤bb2）切伤---神经﹑肌腱﹑血管bb3）烧伤---皮肤概述 b3. 手外伤的预后及影响因素手外伤的预后及影响因素• 损伤的特征• 损伤的程度• 组织愈合过程• 康复的介入4.4.手的功能解剖特点手的功能解剖特点bb 人类手不仅能劳动﹑操作﹑创造世界，还能表达感情﹑交流思想﹑代替眼和口的部分功能手之所以具有万能的作用，是由于神经丰富﹑结构精细﹑功能复杂，经过不断地训练和学习4.4.手的功能解剖特点手的功能解剖特点b1）手的解剖结构精细手的解剖结构精细b2）手的休息位手的休息位 bb 手的自然静止状态---半握拳姿势bb 腕——背曲10—15，轻度尺偏bb 拇指——轻度外展，bb MP，IP——半曲位4.手的功能解剖特点手的功能解剖特点b3）手的功能位手的功能位bb 是手做各种动作前的准备姿势，能发挥最大功能的位置----握玻璃杯bb 腕——背曲10—20，尺便10bb 拇指——充分外展，各指分开bb MP30—45，PIP屈60—80，DIP屈10—154.4.手的功能解剖特点手的功能解剖特点b4）手的基本动作手的基本动作 bb精精密密抓抓握握—捏﹑拈﹑夹﹑撮：必须有拇 和示﹑中指相对的动作bb力力性性抓抓握握—握﹑提﹑钩：手指屈曲，2﹑3指是基本，紧握时+4﹑5指bb非非抓抓握握 —推﹑托﹑戳﹑搅﹑掀：手指向外的动作4.手的功能解剖特点手的功能解剖特点bb 5 5））手手有有丰丰富富的的神神经经纤纤维和感受器维和感受器bb 感觉——运动的关系——手的灵活功能二. 康复评定b一般评定b 运动功能评定 b感觉功能评定 b神经功能评定一般评定一般评定 bb通过询问﹑视﹑触等评定患者手的总体感觉，包括上肢及手的完整性﹑ROM有无疤痕﹑僵直﹑畸形，必要时行影像学检查bb问诊—疼痛﹑肿胀﹑麻痹﹑失去感觉﹑僵硬﹑软弱bb视—血液循环﹑伤口情况、炎症﹑畸形bb触诊—温度﹑肿胀﹑疤痕﹑感觉﹑发汗﹑压痛 运动功能评定运动功能评定b肌力测定b关节活动范围测量ROMb灵巧性测验运动功能评定运动功能评定 b肌力测定肌力测定：•徒手肌力测定：：Lovotte六级分法•器械检查：：握力计，捏力计，Jamar握力器标准，电脑辅助系统•肌力类型运动功能评定运动功能评定bb肌力类型肌力类型•* *握力握力power grippower grip•* *捏力捏力pinch grippinch grip• • # #指尖捏力（指尖捏力（tip --tip --））——大拇指尖与其它指尖捏力大拇指尖与其它指尖捏力• • # #侧捏力（侧捏力（lateral --lateral --））——大拇指与食指侧的捏力大拇指与食指侧的捏力• • # #夹力夹力 — —其它指之间的侧捏力其它指之间的侧捏力•* *上肢肌力上肢肌力 运动功能评定运动功能评定 b关节活动范围测量关节活动范围测量ROMROM•主动ROM和被动ROM•器械：量角器，尺子•方法中立位中立位—0—0度度– – 屈曲屈曲——从中立位起关节弯曲的度数从中立位起关节弯曲的度数– – 伸伸展展——从从屈屈曲曲位位向向中中立立位位方方向向活活动动为为伸伸，，以以欠欠度数表示，超过中立位为过伸（正值）度数表示，超过中立位为过伸（正值）运动功能评定运动功能评定 bb总总活活动动度度测测定定法法：：TAMTAM（（Total Total Active Active Movement Movement ））• •以以某某手手指指MPMP﹑﹑PIPPIP﹑﹑DIPDIP关关节节屈屈曲曲之之和和减减去去各各关关节节伸伸直受限之和（过伸不计）。

直受限之和（过伸不计）• •正常正常TAM=TAM=（（80+110+7080+110+70））- -（（0-0-00-0-0））=260=260• •评评价价标标准准：：优优—TAM—TAM正正常常 ，， 良良—TAM>—TAM>健健侧侧的的75% 75% 尚可尚可—TAM>—TAM>健侧的健侧的50%50%，， 差差— TAM <— TAM <健侧的健侧的50%50%•指尖至掌横纹距离：运动功能评定 bROM不足的三种情况不足的三种情况：• 主动主动ROM=ROM=被动被动ROMROM：限制在于关节本身：限制在于关节本身• 无主动无主动ROMROM，被动，被动ROMROM正常：正常：• * *神经受损神经受损 * *肌腱断裂肌腱断裂 * *肌腱严重粘连肌腱严重粘连• 主动或被动主动或被动ROMROM被附近的关节位置影响被附近的关节位置影响• * *外在肌挛缩外在肌挛缩 * *内在肌挛缩内在肌挛缩运动功能评定运动功能评定 bb灵巧性测验灵巧性测验：bb 手活动的灵活性有赖于感觉和运动功能的健全，也与视觉等其它感觉的灵活性有关。

测试的基本原则是令受试者拾起指定的物品置于指定的位置，记录完成的时间bb *九孔柱测验 *手臂稳定度 bb *Mober拾物测验 *上肢功能评定箱 感觉功能评定感觉功能评定bb 评定标准b 常用的感觉测试工具b 感觉类型 b感觉检查法 ：感觉功能评定感觉功能评定 b评定标准： bb S0— S0—完全失去感觉完全失去感觉bb S1— S1—对压力对压力﹑﹑痛刺激有感觉（无浅感觉）痛刺激有感觉（无浅感觉）bb S1+— S1+—恢复表皮痛的感觉恢复表皮痛的感觉bb S2 S2 ——恢恢复复痛痛及及部部分分轻轻触触觉觉（（深深感感觉觉及及部部分分浅浅感感觉）觉）bb S2+— S2+—同同S2S2，有过敏反应，有过敏反应bb S3 — S3 —恢复痛及轻触觉，过敏反应消失，恢复痛及轻触觉，过敏反应消失，>15mm>15mmbb S4- — S4- —如如S3S3，但恢复位置确认，，但恢复位置确认， 7—15mm 7—15mmbb S4 — S4 —感觉正常，感觉正常，2—6mm2—6mm感觉功能评定感觉功能评定 b常用的感觉测试工具常用的感觉测试工具：•* *针针尖尖 * *针针头头 * *棉棉花花 * *音音叉叉 * *两两点点分分辨辨器器（（BolleyBolley计）计）b感觉类型感觉类型：•* *浅感觉浅感觉——痛痛﹑﹑触触﹑﹑温温•* *深感觉深感觉——震动震动﹑﹑位置位置﹑﹑运动运动•* *复复合合感感觉觉——两两点点辨辨别别觉觉﹑﹑性性状状辨辨别别觉觉（（粗粗﹑﹑滑滑﹑﹑质地质地﹑﹑形状形状﹑﹑轻重）轻重）感觉功能评定感觉功能评定 b感觉检查法感觉检查法：•单丝感觉检查法•两点分辨觉检查法•移动两点分辨觉检查法：单丝感觉检查法单丝感觉检查法bb颜色 型号 感觉情况bb绿色 2.36—2.83 正常的轻触觉bb蓝色 3.22—3.61 减弱的轻触觉bb紫色 3.84—4.31 减弱的保护性感觉bb红色 4.56—6.65 保护性感觉bb浅红 6.66 无反应 两点分辨觉检查法两点分辨觉检查法bbNormal 正常 2—6mmbbFair 尚可 6—10mmbbPoor 差 11—15mmbbProtective 保护性 仅有一点感觉bbAnesthetic 感觉缺失 无任何感觉移动两点分辨觉检查法移动两点分辨觉检查法：bb 因指尖敏感性与运动的关系极其密切，两点分辨觉的检查应当是移动的。

开始检查时将Bolley计的两点距离调至8mm处，从手指近端逐步到指尖最敏感区进行检查，10次中7次辨认清楚的为辨认准确两点距离缩小到2mm时，即可停止检查，说明两点分辨觉正常神经功能评定神经功能评定：bTinel’s征征：（蚁走感征）• 在在神神经经生生长长路路线线上上拍拍打打，，产产生生触触电电样样感感觉觉并并延延到到指指尖尖，，这这敏敏感感的的生生长长点点随随神神经经生生长长速速度向前伸展，每天约度向前伸展，每天约1—3mm1—3mmb神经电生理功能检查神经电生理功能检查：• 电电诊诊断断，，肌肌电电图图，，神神经经传传导导速速度度，，体体感感诱诱发电位等发电位等康复治疗康复治疗b康复治疗目标 b手外伤的早期处理b手外伤常见问题及处理b康复治疗手外伤的早期处理手外伤的早期处理b原则：b 彻底清创，尽可能的修复损伤的组织，恢复去解剖的连续性，理想的闭合伤口，妥善地包扎制动 手外伤的早期处理手外伤的早期处理b清创术清创术b修复损伤组织修复损伤组织：bb *肌腱 *神经 *骨折 *血管 *皮肤b妥善地包扎与制动妥善地包扎与制动：bb 功能位：屈肌腱—屈腕，屈MP，伸直IPbb 伸肌腱—应主要伸腕位固定手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理b肿胀肿胀b 目标：减轻肿胀bb 方法：*抬高患肢 *加压包扎bb *主动运动 *按摩bb *冷疗 *冷暖交替浴手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理b伤口、血肿、脓肿伤口、血肿、脓肿b 目标：处理伤口、血肿、脓肿bb 方法：*消毒、换药 *超短波bb *紫外线 *激光手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 •疤痕疤痕b 目标：处理疤痕bb 方法： *超声波 *热疗、蜡疗bb *主动运动 *被动运动bb *被动牵伸 *按摩bb *疤痕贴 *压力衣—弹性绷带手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 •疼痛、皮肤敏感疼痛、皮肤敏感b 目标：镇痛，减轻新生组织敏感bb 方法：*TENS *干扰电 *超声波 bb *热疗 *冷疗bb *运动疗法 *手法治疗bb *震动、叩打、不同质品刺激手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 b关节僵硬、肌腱及软组织粘连关节僵硬、肌腱及软组织粘连bb 目 标： 保 持 或 加 强 ROM， 防 止 挛 缩 、 软组织粘连bb 方法： *主动运动 *被动运动bb *牵伸 *手法（松动术）bb *持续被动活动器（CPM）手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 b肌力不足肌力不足bb 目标：锻炼肌力，．减低肌肉萎缩bb 方法：bb *抗阻运动—等长运动，等张运动bb *神经肌肉电刺激—正常神经支配bb 失神经支配手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 b皮肤感觉缺失b 目标：恢复皮肤感觉bb 方法：保护觉→定位觉→形状觉→bb 织物觉→脱敏治疗手外伤常见问题及处理手外伤常见问题及处理 b手功能丧失、障碍bb 目标：恢复或提高手功能bb 方法：作业疗法 康复治疗b物理治疗b运动疗法b作业疗法 b康复工程b心理治疗 作业疗法作业疗法bb 主要通过各种作业方式的练习，训练和恢复手的基本功能。

b手的非操纵性功能手的非操纵性功能bb *拇指不参加动作，其余四指的钩握动作，如手提皮箱、手的水平方向持书等；bb * 紧握动作，拇指参加动作有力 作业疗法作业疗法 b精密操纵功能精密操纵功能 bb 能将小的物品固定，其特征是拇指尖端必须与其它手指端共同操作bb *九孔钉练习 *对指功能练习 bb *分指练习断手、断指再植术后的康复断手、断指再植术后的康复bb 断手、断指的再植术，是一种非常精细和复杂的手术，其中包括骨的连接，血管、神经、肌腱的吻合，有时尚需植皮bb影响再植手、指康复的因素：bb 术后感染、血循环危象、未行积极的功能锻炼早期康复早期康复b 目目标标：预防感染，促进血液循环，加速创伤的愈合bb 方方法法：超短波，紫外线，激光，红外线，磁疗等bb 运动疗法—未制动的关节、肌肉中期康复中期康复b 时机时机：解除手的制动后开始bb 目目标标：防止关节僵硬和肌腱的进一步粘连bb 方方法法：以主动运动为主—手指的伸、屈、握拳晚期康复晚期康复bb 术后4-6周，骨折基本愈合，肌肉、神经和血管愈合牢固。

可加用被动活动被动活动时可有疼痛，应坚持b二期术后的康复二期术后的康复肌腱修复术后的康复肌腱修复术后的康复bb 手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌生物力学平衡的基础上，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡手屈肌腱划分为五区，伸肌划分7区屈肌腱损伤是手外科中的一大难题，尤其是II区损伤最难处理，所以屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调II区修复后的早期活动肌腱愈合与康复程序的关系肌腱愈合与康复程序的关系bb * *外外在在机机制制——1962年Potenza提出肌腱愈合是依靠周围组织带来营养、血供、并所需的细胞所以根据这一理论，粘连是有利的，而制动就促进了这过程肌腱愈合与康复程序的关系肌腱愈合与康复程序的关系bb *内内在在机机制制——1978年Lundbog提出肌腱是有独立的愈合能力的，他将修复后的肌腱放在白兔的膝关节里，发现肌腱不需要外来的血供便能正常愈合，证实肌腱本身可以提供愈合的细胞，而滑膜液便提供愈合的营养肌腱愈合与康复程序的关系肌腱愈合与康复程序的关系bb *联联合合机机制制——1932年Mason、1965年Flynn便已提出联合机制b *肌腱康复的目的就是要减少周围的粘连并拉长已形成的纤维组织，另一方面要促进肌腱修复口的愈合。

康复程序的选择康复程序的选择b理论上有四种理论上有四种：b 制动b 有控制的被动活动b 动力支架b 有控制的主动活动 康复程序的选择康复程序的选择bb *制制动动——这这是是6060年年代代以以前前的的主主要要方方法法但但是是，，远远至至19411941年年MasonMason和和Allen Allen 已已经经指指出出：：“ “活活动动能能带带来来更更强强的的修修复复口口” ”19831983年年GelbermanGelberman的的一一连连串串动动物物实实验验就就证证实实了了早早期期被被动动活活动动能能减减少少粘粘连连，，并并增增加加修修复复口口的的抗抗张张强强度度及及肌肌腱腱的的滑滑动动同同时时也也刺刺激激修修复复口口胶胶原原的的成成熟熟，，提提高高了了肌肌腱腱内内在在愈愈合合的的机机能能，，并并使使肌肌腱腱滑滑动动面面保保持持滑滑顺顺19801980年年StricklandStrickland临临床床的的经经验验也也证证实实此此观观点点所所以以，，除除了了不不能能合合作作的的病病人人（（如如年年纪纪太太小小的的儿儿童童））和和一一些些特特殊殊的的情情况况外外，，我我们们都不应该再采用制动的方法都不应该再采用制动的方法。

康复程序的选择康复程序的选择 bb * *有有控控制制的的被被动动活活动动——1975年Duran 报告用支架辅助作有控制的被动活动，据他的观察，只需要3-5mm的缝合口滑动便足以减少粘连的机会其方法是用DIP的被动活动来滑动深肌腱，并用PIP被动活动滑动浅肌腱，每日5次 康复程序的选择康复程序的选择bb * *动动力力支支架架——1957年起Kleinert便采用动力支架作早期有控制的活动他采用橡皮条使手指屈曲，当手指主动伸直的时候，肌电图显示出屈肌是在静止的状态的这样便能提供一个安全的基础使屈肌腱可以在有限的范围内滑动康复程序的选择康复程序的选择bb *早早期期有有控控制制的的主主动动活活动动——1989年Savage、Small、Cullen不约而同地发表了早期主动活动的经验他们相信这方法采用的支架比较简易，PIP挛缩比较少，屈肌滑行的幅度也更大 康复程序的选择康复程序的选择bb * *康复的目的是内在机制愈合康复的目的是内在机制愈合bb * *活动肯定比制动优越活动肯定比制动优越bb * *没有控制的活动能引致肌腱拉断没有控制的活动能引致肌腱拉断bb * *早早期期主主动动活活动动方方法法仍仍然然是是试试验验阶阶段段，，暂暂时时还未可以作为常规方法还未可以作为常规方法bb * *早期有控制的被动活动是最佳的康复早期有控制的被动活动是最佳的康复bb * *不不同同的的活活动动技技术术可可以以因因应应病病人人情情况况配配合合使使用。