妊娠期糖尿病讲.ppt

妊娠合并糖尿病的规范化妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗诊断与治疗糖尿病的White分级n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDMnA级级 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病nA1级级 饮食控制即可有效控制血糖的饮食控制即可有效控制血糖的GDMnA2级级 需胰岛素或口服药控制血糖的需胰岛素或口服药控制血糖的GDMn ---The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病的White分级n孕前糖尿病孕前糖尿病nB级级 20岁后发病或病程小于岁后发病或病程小于10年年nC级级 10-19岁发病或病程岁发病或病程 10-19年年nD级级 10岁前发病或病程大于岁前发病或病程大于 20年年nF级级 糖尿病合并肾脏病变糖尿病合并肾脏病变nR级级 糖尿病合并增殖期眼底病变糖尿病合并增殖期眼底病变nH级级 糖尿病合并心脏疾病者糖尿病合并心脏疾病者nT级级 糖尿病需要肾移植者糖尿病需要肾移植者n ---The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology诊断相关问题诊断相关问题妊娠期糖尿病的诊断（妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSGIADPSG））首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）除外）n如如FPGFPG≧≧7.0mmol/L7.0mmol/L，或，或HbAlc HbAlc ≧≧6.5%6.5%，或随，或随机血糖机血糖≧≧11.1mmol/L11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；显性糖尿病合并妊娠；n若空腹血糖若空腹血糖≧≧5.1mmol/L,5.1mmol/L,但是但是< 7.0mmol/L,< 7.0mmol/L,诊诊断为断为GDM;GDM;n若空腹血糖若空腹血糖<5.1mmol/L,24~28<5.1mmol/L,24~28周做周做75g75g葡萄葡萄糖耐量试验糖耐量试验IADPSG建议：2424～～2828周孕妇：周孕妇：75g75g葡萄糖耐量试验（已葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）确诊为糖尿病者除外）n如如FPGFPG≧≧7.0mmol/L7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病，则诊断显性糖尿病合并妊娠；合并妊娠；nGDM:1GDM:1项以上超过阈值；项以上超过阈值；n正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；IADPSG建议：n75g75g葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：n空腹空腹8-148-14小时，小时，75g75g葡萄糖葡萄糖+300ml+300ml水，水，5min5min喝完。

喝完n服糖水后服糖水后1h1h、、2h2h肘静脉采血肘静脉采血n标准：标准：5.1mmol/l5.1mmol/l，，10.0mmol/l10.0mmol/l，，8.5mmol/l8.5mmol/l与旧诊断标准区别与旧诊断标准区别n取消了取消了50g糖筛查步骤糖筛查步骤n取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称n24-28周直接周直接75g筛查筛查n只要只要1项超过阈值就诊断项超过阈值就诊断GDM不同类型糖代谢异常对母、不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价儿影响如何评价? ?妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇影响19811981年年—20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 12.6% 同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率： 8.09%8.09% DM DM：：34.9%34.9% GDM GDM：：11.9%11.9% GIGT GIGT：： 6.9% 6.9% （（P<0.01P<0.01）） 杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,92005,9期期妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇影响n感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、宫内感、泌尿系感染、宫内感染等染等n酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA））n早产早产n羊水过多羊水过多n胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR）） 主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN，， 少数饮食限制过度。

少数饮食限制过度 nDKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症严重合并症nDKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒积聚而发生代谢性酸中毒n孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA GDM与产后2型糖尿病50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDMn 2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年) )进行进行MetaMeta分析分析 GDMGDM患者将来患者将来2 2型糖尿病的累积发病率为型糖尿病的累积发病率为2.6%-2.6%-70% 70% (Diabetes care, 2002) (Diabetes care, 2002) n 近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行分析，随访的文章进行分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.06.0（（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8））致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿畸形胎儿畸形Ø胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。

明显减少ØDMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%~12.9%;4%~12.9%;ØGDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者, ,为为4.8%4.8% 空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%n胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细胞发型细胞发育，表面活性物质释放减少育，表面活性物质释放减少 NRDSNRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩）n孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊娠者周后终止妊娠者 19901990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新生儿RDS RDS 极少极少　不明原因的胎死宫内：极少发生　不明原因的胎死宫内：极少发生新生儿新生儿RDSRDS胎儿发育受限胎儿发育受限ØDMDM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（宫内发育受限（FGRFGR）Ø糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率达发生率达21%21%。

n围产儿死亡围产儿死亡18例，例，PNM：：11.9‰n其中胎死宫内其中胎死宫内8例，新生儿死亡例，新生儿死亡10例 胎死宫内者胎死宫内者 6例血糖未控制，例血糖未控制， 1例血糖控制不满意例血糖控制不满意GIGT组组 7.8‰ (5/645) GDM组组 11.4‰ (9/787) DM组组 49.3‰ (4/81)近十年糖代谢异常孕妇近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率围产儿死亡率糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症n糖尿病母亲子代肥胖症机会增加糖尿病母亲子代肥胖症机会增加n巨巨大大儿儿1 1岁岁时时，，体体重重正正常常，，14~1714~17岁岁出出现现肥胖肥胖加强糖尿病孕妇管理改善加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局母儿结局糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: :孕前监测、控孕前监测、控制血糖制血糖GDM:GDM:早诊断、早治疗早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕维持孕期血糖正常，加强孕期监测期监测孕前糖尿病孕前糖尿病n妊娠前咨询妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行检查，进行糖尿病的分级。

糖尿病的分级 n近年研究近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正正 常者孕妇常者孕妇 、、 围产儿预后均较好；在极好的围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠监测条件下，可以妊娠糖糖 尿尿 病病 F F 级级 患患 者者 是是 否否 能能 妊娠应根据肾妊娠应根据肾功能判定功能判定 ；；R R级级( ( 增增 殖殖 期期 视视 网网 膜膜 病病 变变 者者) )：： 孕前或孕孕前或孕早期早期已接受已接受激激 光治疗者可以妊娠光治疗者可以妊娠 ；；n妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平将血糖调整到接近正常水平n服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药n孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d400-800ug/d饮食调理（饮食调理（MNTMNT））MNT：：Medical nutrition therapyn计算总热量计算总热量n营养均衡营养均衡n多种维生素、矿物质以及高纤维素多种维生素、矿物质以及高纤维素n注意高脂血症注意高脂血症n防止酮症出现防止酮症出现n孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -- --供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -- -- 限限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 n中晚孕期：每日增多中晚孕期：每日增多300300千卡，一千卡，一 般般 2000~22002000~2200千千 卡卡 / / 日。

日 n实行少量多餐，每日分实行少量多餐，每日分5 5 ～～ 6 6餐，适当限制早餐餐，适当限制早餐CHOCHO的摄入 n饮食控制饮食控制3 3～～5 5天后测定天后测定2424小时血糖小时血糖( (包括包括0 0 点、三餐前半小时及三餐后点、三餐前半小时及三餐后2 2小时小时) )和相应和相应 尿酮体尿酮体 n及时加用胰岛素及时加用胰岛素 饮食控制空腹饮食控制空腹/ /餐前血糖餐前血糖>5.6/5.8mmol/L>5.6/5.8mmol/L；； 零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖> 6.7mmol /L > 6.7mmol /L n严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 运动疗法运动疗法 选择合适病人选择合适病人; 运动时间运动时间30分钟分钟; 运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价评价 口服降糖药的评价口服降糖药的评价Ø20002000年年, ,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药------优降糖胎盘通透性极低优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000)(N Engl J Med , 2000)Ø20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价出评价? ? (OB &GYN Survey,2004) (OB &GYN Survey,2004)Ø二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，，B B类），孕类），孕期安全性，尤其远期？期安全性，尤其远期？中华围产杂志，中华围产杂志，2005妊娠期口服降糖药临床应用妊娠期口服降糖药临床应用n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :二甲双胍二甲双胍 FDA B FDA B 类药物类药物 孕前和妊娠早期应用孕前和妊娠早期应用n二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药: ( : (Glubride, Glubride, 格列苯脲格列苯脲) ) 几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘 孕孕1313周以后应用周以后应用  孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:___________________________________ 时间时间 血血 糖糖(mmol /L) 血血 糖（糖（mg / dl）） 空腹空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间夜间 4.4 -6.7 80-120____________________________________________ 2004年年ADA提出新的建议？提出新的建议？nInsulin Insulin 怎样应用？怎样应用？n剂型、病人的血糖特点？剂型、病人的血糖特点？nInsulinInsulin笔笔 oror泵泵n不同妊娠阶段，不同妊娠阶段，InsulinInsulin应用应用n酮症时胰岛素的应用酮症时胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素的应用妊娠糖尿病的处理n根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。

n ---Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications胰岛素的应用n一般胰岛素用量：n6-18周 0.7U/kgn18-26周 0.8U/kgn26-40周 1.1U/kgn起始剂量不超过 60Un每天总剂量可分2-3次n----The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology胰岛素的应用n早晨剂量（早餐前）n2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）n晚上剂量（晚餐前）n½剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素n为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用n有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖n----The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecologyn每周至少查一次血糖每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛轮廓，及时调整胰岛素用量n妊娠期胰岛素调整请妊娠期胰岛素调整请内科医师协助内科医师协助酮症、严重者酮症酸中毒酮症、严重者酮症酸中毒（（DKADKA）） DKADKA治疗治疗n进行及时有效的治疗。

进行及时有效的治疗n去除去除DKADKA的诱因n针针对对性性纠纠正正低低血血容容量量、、高高血血糖糖和和电电解解质质紊乱n纠酸不要太积极纠酸不要太积极n妊妊娠娠晚晚期期发发生生DKADKA同同时时进进行行胎胎儿儿监监护护，，了了解胎儿宫内状况解胎儿宫内状况糖尿病合并酮症时处理糖尿病合并酮症时处理 n补补 液：常液：常 用用 生生 理理 盐盐 水水 及及 5 5％％ 葡葡 萄萄 糖糖 纠纠 正正 低低 血血 容容 量 n 小剂量胰岛素持续静点小剂量胰岛素持续静点 ------血糖血糖>13 .9mmol /L>13 .9mmol /L，应将，应将RIRI加入加入生理盐水，生理盐水，4-6 U/hr4-6 U/hr，每小时测血糖每小时测血糖 ----血糖血糖 13 .9mmol /L13 .9mmol /L，开，开 始始 用用 5 5％％GS-NS+GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖皮下注射胰岛素调整血糖n根根据据孕孕妇妇的的情情况况，，在在治治疗疗开开始始的的两两小小时时应应快快速速补补充充生生理理盐盐水水1000ml1000ml，，然然后后减减慢慢补补液液速速度度，，一一般般250ml/h250ml/h，，血血糖糖下下降降达达11.2mmol/L11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。

以下，再减慢输液速度n补补液液期期间间可可进进食食者者，，应应鼓鼓励励自自己己饮饮水水，，适当减少输液量适当减少输液量 产时胰岛素应用产时胰岛素应用产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加nTaylorTaylor等（等（20022002年）的研究表明：产程中孕妇年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关n我院（我院（20032003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大动大n产程中血糖产程中血糖: 5.6mmol /L: 5.6mmol /L（（3.9-6.1mmol /L3.9-6.1mmol /L）） 停用所有皮下注射停用所有皮下注射InsulinInsulin，根据产程中血糖，根据产程中血糖值（值（1-2h)1-2h)，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素( (采用输液泵更能采用输液泵更能准确调整胰岛素用量准确调整胰岛素用量) ) 产褥期：产褥期：n体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素者对胰岛素敏感增加敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。

周胰岛素用量恢复至孕前水平n根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 n若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例岛素加入比例n妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素n提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量孕孕 期期 监监 护护 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外 ，， 需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测 n血糖的测定血糖的测定 ( (血糖动态监测）血糖动态监测）n 肾肾 功功 能能 监监 护护 （（DMDM或合并或合并PEPE）） n 眼眼 底底 检检 查查 （（DM-DDM-D或或R R）） n 监监 测测 血血 压压 孕期血糖动态监测孕期血糖动态监测nDM/GDMA2：每周至少测定：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后夜间、三餐前和三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBG nGDMA1或或GIGT：每周测定：每周测定 空腹及三餐后空腹及三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBGn孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制n妊娠期易出现酮症，妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体血糖异常者测定尿酮体 糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定n糖糖 化化 血红蛋血红蛋 白（白（ HbAHbA1 1c c））n糖糖 化化 血血 清清 蛋蛋 白测白测 定定胎儿方面监测胎儿方面监测n20-2220-22周，周， B B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形n严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育 2828周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次超检查一次n计数胎动计数胎动n胎心监护：胎心监护：32-3432-34周开始周开始 妊妊 娠娠 终终 止止 时时 机机nGDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕4040周周以内以内? ?nGDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕38~39 38~39 周终止周终止nADA(2004): ADA(2004): 为避免巨大儿发生为避免巨大儿发生3838周终止周终止? ? 新生儿的处理新生儿的处理n保暖、监测新生儿血糖，预保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。

防低血糖n检查检查HbHb、、HctHct，血，血Ca Ca 、、Mg Mg 、胆红素等胆红素等n检查除外胎儿先天畸形尤其检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形心脏畸形妊娠糖尿病的处理n运动治疗：每周中等强度活动运动治疗：每周中等强度活动150min以上以上n强度分级：强度分级：n基础代谢：维持基本活动（睡觉）基础代谢：维持基本活动（睡觉）n静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）驶）0.01kcal/kg/min妊娠糖尿病的处理n轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、沐浴、3km/h速度的行走）速度的行走）0.02kcal/kg/minn中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、打保龄、6 km/h速度的行走）速度的行走）0.03kcal/kg/minn较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）球）0.06kcal/kg/minn高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于于0.1kcal/kg/min糖尿病孕妇自我监测标准糖尿病孕妇自我监测标准n空腹空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l））n餐前餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l））n餐后餐后1小时小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l））n上午上午2-6时时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l））n食物构成比：食物构成比：55%碳水化合物，碳水化合物，20%蛋白质，蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于脂肪，其中饱和脂肪小于10%n---Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications糖尿病孕妇自我监测标准糖尿病孕妇自我监测标准n空腹空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l））n餐前餐前 小于小于100/dl(小于小于5.6mmol/l））n餐后餐后1小时小于小时小于140mg/dl(小于小于7.8mmol/l））n餐后餐后2小时小于小时小于120mg/dl(小于小于6.7mmol/l））n睡前睡前 小于小于120mg/dl(小于小于6.7mmol/l））n上午上午2-6时时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l））n----The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology血浆血糖与全血血糖血浆血糖与全血血糖n全血血糖较血浆血糖全血血糖较血浆血糖低低10%左右。

左右n诊断标准为血浆血糖诊断标准为血浆血糖分娩方式分娩方式n采用何种分娩方式仍存在争议采用何种分娩方式仍存在争议n怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加n估计体重大于估计体重大于4500g，建议剖宫产，建议剖宫产n选择性剖宫产术前停胰岛素，术后选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次小时监测一次血糖n产后初期当血糖大于产后初期当血糖大于150mg/dl（（8.3mmol/l），），才可加短效胰岛素才可加短效胰岛素n一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量或改为孕前剂量n----The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病产妇产后评估糖尿病产妇产后评估n产后产后6-12周建议行周建议行OGTT检查，正常产检查，正常产妇应妇应3年进行一次年进行一次OGTT OGTT异常诊异常诊断糖尿病断糖尿病n50%糖尿病产妇糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病再次妊娠仍为糖尿病n---Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complicationsn孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM A1)(GDM A1)，， 产后产后6-126-12周时，周时， OGTT OGTT 基本都恢复正基本都恢复正 常；常； n部分部分GDMA2GDMA2，产后，产后6-126-12周周OGTTOGTT异异常持续存在。

常持续存在妊娠糖尿病诊疗注意点妊娠糖尿病诊疗注意点n尿糖缺乏特异性标志尿糖缺乏特异性标志n行行OGTT前要停糖皮质激素及前要停糖皮质激素及β受体兴奋剂的应受体兴奋剂的应用用n胰岛素用量需个体化调整胰岛素用量需个体化调整n尽量将孕妇血糖在尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常周前控制正常n产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉n ----产科精要产科精要 。