妊娠合并心脏病 PPT.ppt

妊娠合并心脏病首都医科大学北京妇产医院 范 玲妊娠期血液动力学的生理性改变§ 心排出量：§ 妊娠后即开始增加 § 孕10～12周时增加才有意义 § 孕28～32周达最高峰，以后持续高水平 § 至孕末期共增加40% § 仰卧位变侧卧位增加：孕20～24周——8%孕 28～32周——14%孕足月时——29%妊娠期血液动力学的生理性改变§ 血容量：§ 孕10周开始增加 § 孕20～30周达高峰 § 共增加约30～50% § 妊娠期生理性贫血：血浆增加40～60%红细胞增加10～15%妊娠期血液动力学的生理性改变§ 分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被 进入周围循环，心排出量增加20% § 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液 涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺 循环压力增加 § 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液 从子宫突然进入血循环中 § 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环 ，最易发生心衰妊娠期血液动力学的生理性改变§ 血压：§ 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎 盘循环的参与 § 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 § 舒张压下降更明显——脉压差增宽妊娠期血液动力学的生理性改变§ 心脏改变：§ 子宫增大——横膈上升、心脏向左上移位 § 心率增加平均10～15次/分 § 心搏出量增加，心脏负荷增加——心肌轻度肥大——Ⅲ导联有较大的Q波和T波倒置——心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音妊娠合并风湿性心脏病§ 风湿热发病率↓↓ § 先心病术后妊娠的妇女增多↑↑ § 上海10家医院统计（1981～1995年）：●妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17%●其中先天性心脏病1333例，占49.74%●而风湿性心脏病759例，占28.32%●先心病与风心病之比1.76∶1妊娠合并风湿性心脏病§ 常侵犯心脏和四个瓣膜， § 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 § 依次为：●单纯二尖瓣●二尖瓣合并主动脉瓣●二尖瓣合并三尖瓣●二尖瓣合并肺动脉瓣妊娠合并风湿性心脏病§ 体征： ●二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 ●二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 ●合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 ●合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样 杂音 ●合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风 样收缩期杂音妊娠合并风湿性心脏病§ 特殊检查： § 心电图 ●二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波） ●合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变 § X线检查 § 超声心动图先天性心脏病§ 无发绀型： ●无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣 关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 ●左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉 窦动脉瘤破裂 § 发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全 性大动脉转位、肺动、静脉瘘妊娠与先天性心脏病的关系§ 血流动力学的改变 妊娠 加重心脏负担§ 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高 压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 § 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时 年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠先天性心脏病对妊娠的影响§ 年龄越大 预后越差心脏代偿能力逐年减退 § 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法 洛四联症等危险性大，死亡率高 § 心功能3级以上者，预后差，并发症多 § 合并并发症：如重度子痫前期，预后差不同类型心脏病 死亡率不同§ 房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变 ，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄 心功能Ⅰ或Ⅱ级者 0～1% § 二尖瓣狭窄伴心功能Ⅲ或Ⅳ级，主动脉瓣狭窄， 未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗， Marfan综 合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人 工机械瓣膜 5～15% § 肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan 综合征伴主动脉受累 25～50%围产期心肌病§ 诊断标准： ●妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发 或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰 竭 ●X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大 或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变 。

心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 ●孕前无器质性心脏病史多见于高龄、多胎而长 期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复 发倾向妊娠期心脏病的诊断§ 以前有心脏病史或心衰史—— § 妊娠期心脏的生理性改变—— § 诊断要点：●出现Ⅲ级以上收缩期杂音，响亮、粗糙●有舒张期杂音或双期杂音●严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞●X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室●超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变心脏病的心功能分级§ Ⅰ级：一般体力活动不受限制 § Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 § Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 § Ⅳ级：任何轻微活动即感不适1964年纽约心脏病学会（NYHA）心脏病的心功能分级§ 1994年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、X线、超声心动等 § A 无心血管疾病的客观依据 § B 有轻度心血管疾病的客观依据 § C 有中等程度心血管疾病的客观依据 § D 有严重心血管疾病的客观依据轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断心脏病妊娠前后的处理§ 确定能否妊娠？ § 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 § Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其他并发症：及早 妊娠 § 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终 止心脏病妊娠前后的处理§ 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转 ●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者 ●有心衰史 ●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 ●合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 ●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 Ⅲ 度房室传 导阻滞 ●先心病有明显发绀或肺动脉高压 ●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动 脉瘤或脑瘤破裂的危险妊娠期处理§ 减轻工作负荷 § 及时处理合并症及产科并发症 § 维持心脏功能§ 妊娠12周后——每2周检查1次 § 妊娠20周后——每周检查1次 § 产、内科共管§ 休息：保证9小时睡眠避免劳累和情绪激动 § 饮食：限制钠盐、少量多餐高蛋白、低脂肪、富含维生素 § 合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长＜0.5kg,整个孕期增加≤12kg § 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素 治疗§ 出现任何合并症时 § 出现早期心衰症状 § 出现心力衰竭者 § 孕期经过顺利——36-38周入院心功能？ § 第一产程： ●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 ●严密监测呼吸、心率——2小时1次 ●镇静剂 ●积极处理产程 ●分娩镇痛以减轻心脏负担连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可 预防产程中心排量增加 ●正式临产后即应用抗生素§ 第二产程： ●每10分钟测呼吸、心率 ●半卧位，以减少回心血量 ●助产，缩短二程，避免用力屏气 ●胎儿娩出后腹部置砂袋§ 第三产程： ●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围 阻力且不增加动、静脉压 ●胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静●心功能Ⅰ～Ⅱ有产科指征或估计产程不顺 利 ●心功能Ⅲ级以上，或有心衰史 ●伴有严重疾病 ●肺淤血或肺动脉高压 ●伴有发绀 ●心脏病矫正手术不满意者§ 首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓 解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 § 心内科医生监护 § 术时取15度半卧位或侧卧位 § 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 § 限制静脉输液量及速度 § 术前开始预防性应用抗生素 § 不宜再次妊娠者应同时行绝育术产褥期处理§ 产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心 电监护 § 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳 § 根据心功能情况推迟下地活动时间 § 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 § 1周内大剂量应用抗生素 § 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院妊娠合并心力衰竭的诊断§ 早期心衰表现：● 休息时呼吸困难，R>20次/分● 休息时HR>100～110次/分● 夜间不能平卧，需坐起● 背部肺底可闻湿罗音● 体重增长快，下肢浮肿重● 坐位时颈静脉怒张妊娠合并心力衰竭的诊断§ 左心衰竭：●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 ●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 ●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 ●体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收 缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4 ）紫绀（5）交替脉妊娠合并心力衰竭的诊断§ 右心衰竭：●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝 肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹 水、紫绀 ●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张 期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻 收缩期杂音，吸气时加强妊娠合并心力衰竭的治疗◇镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 ◇控制每日总液量及输液速度早期心衰§ 间歇服用地高辛、利尿剂 § 限制活动：可降低耗氧量5倍 ●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血 ↑-心肌收缩力增强 ●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担 § 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每 克钠可潴留水200ml吸氧§ 鼻导管 § 面罩 § 加压给氧 § 抗泡沫氧吸入 ●FiO2=21+4×氧流量 ●氧合指数(PaO2/FiO2) ≥300不缺氧使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175～224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100～174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧或呼吸机给氧＜100mmHg 极重度缺氧 同上镇静§ 吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 ●缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减 轻氧耗； ●扩张静脉-减少回流-左房压↓-小动脉阻力↓- ↓心脏前后负荷 ●可通过胎盘-致胎儿窒息 § 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射西地兰西地兰 首剂首剂0.4mg0.4mg，， 2 2小时重复小时重复0.2mg/0.2mg/次次 总量总量1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/日日洋地黄类洋地黄类强心强心● ●心瓣膜病、先心、心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭致充血性心力衰竭● ●阵发性室上速、阵发性室上速、 快速房颤并发心衰快速房颤并发心衰拟交感神经类：儿茶酚胺类◆多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升初始浓度：2.5ug/kg.min最大浓度：10ug/kg.min◆多巴胺：小剂量 6ug/kg.min，兴奋ą-R，缩血管利尿§ 速尿 20-80mg/ 次5分钟起效，30 分钟达高峰， 维持2小时 § 每日查血钾●掌握指征●间断用药提高疗效●避免电解质紊 乱扩血管§ 适用于： § 急性心衰+重度血压高 § 肾功能不全所致急性心衰 § 禁忌症： § 二尖瓣、主动脉瓣狭窄 § 左室流出道梗阻 § 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全扩血管§ 瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min最大剂量2mg/min § 硝酸甘油：扩张小静脉10ug/min,可增至50ug/min最大剂量200ug/min § 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复§ 氨茶碱： ●改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降 低肺动脉压，利尿 ●250mg+10%GS100ml 静脉点滴 § 地塞米松： ●降低肺毛细血管通透性 ●10-20mg 静脉注射 § 预防感染： ●合理使用抗生素终止妊娠§ 时机： ●心衰控制后2。