冠状动脉性心脏病.ppt

冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 （（CHD））一、概念：一、概念：是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中 断，又称缺血性心脏病断，又称缺血性心脏病n二、病因：二、病因：n1 1、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 最常见最常见 部位：左冠状部位：左冠状A A前降支＞左、右主干＞左旋前降支＞左、右主干＞左旋 支、后降支、后降 支病变呈节段性受累病变呈节段性受累 表现：冠状表现：冠状A硬化硬化→管腔狭窄程度管腔狭窄程度↑→供血中断供血中断→心肌心肌 缺血（如心绞痛、心肌梗死等）缺血（如心绞痛、心肌梗死等）狭窄程度分级：狭窄程度分级：Ⅰ级级≤25%；；Ⅱ级级26%～～50%；；ⅢⅢ级级 51%～～75%；；Ⅳ级级>75%←正常冠状动脉显影正常冠状动脉显影右右冠状动脉完全狭窄冠状动脉完全狭窄→n2 2、冠状、冠状A A痉挛痉挛n3 3、冠状、冠状A A炎炎n发病基础：心肌缺血缺氧发病基础：心肌缺血缺氧n三三.CHD.CHD的临床表现的临床表现n（一）心绞痛（（一）心绞痛（angina pectorisangina pectoris））n 定义：为冠状定义：为冠状A A供血供血↓↓+ + 心肌耗氧量心肌耗氧量↑→↑→心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征的临床综合征表现：表现： 阵发性胸骨后部位阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感压榨性或紧缩性疼痛感，，可伴放射痛，可伴放射痛，持续数分钟，休息或用药缓解。

持续数分钟，休息或用药缓解类型：类型： 1．稳定性心绞痛．稳定性心绞痛 2．不稳定性心绞痛．不稳定性心绞痛 3．变异性心绞痛．变异性心绞痛（二）心肌梗死（（二）心肌梗死（myocardial infarction, MI））定义：定义：指冠状指冠状A供血中断引起的较大范围的心肌坏死供血中断引起的较大范围的心肌坏死 中老年人（中老年人（40岁岁↑）多见；）多见； 男性＞女性；冬春季易发病男性＞女性；冬春季易发病表现：表现：剧烈持久胸骨后疼痛，休息剧烈持久胸骨后疼痛，休息/药物不能完全缓解；药物不能完全缓解； 伴发热、白细胞伴发热、白细胞↑，血沉，血沉↑，血清心肌酶活力，血清心肌酶活力↑；；心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭 病病变变：：冠冠状状A粥粥样样硬硬化化→高高度度狭狭窄窄（（>75%））伴伴复复合合病病变变+痉挛痉挛；；n类型：类型：nA.A.心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死nB.B.透壁心肌梗死透壁心肌梗死血管分支与梗死部位血管分支与梗死部位①①左前降支供血区：左室前壁、心尖部，左前降支供血区：左室前壁、心尖部，室间隔室间隔前三分之二及前乳头肌前三分之二及前乳头肌，占，占50%。

②②右冠状右冠状A供血区：左室后壁、室间隔后供血区：左室后壁、室间隔后1/3、右心室、右心室占占25%～～30%③③左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占15%～～20%2.病理变化：病理变化：（（1）发展过程）发展过程①①梗死＜梗死＜12h：：肉眼无变化肉眼无变化②②梗死＞梗死＞12h：：坏死灶心肌呈苍白色坏死灶心肌呈苍白色③③梗梗死死1天天后后：：呈呈土土黄黄色色光光镜镜：：心心肌肌早早期期凝凝固固性性坏坏死死+间质水肿间质水肿+出血出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润少量嗜中性粒细胞浸润④④梗梗死死4天天后后：：充充血血出出血血带带光光镜镜：：带带内内血血管管充充血血、、出出血血，，嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润心心肌肌细细胞胞肿肿胀胀、、空空泡泡变变→核溶解消失核溶解消失→肌纤维呈空管状肌纤维呈空管状⑤⑤梗死梗死7天后：天后：边缘区出现肉芽组织边缘区出现肉芽组织⑥⑥梗死梗死2～～8周周：梗死灶机化及瘢痕形成：梗死灶机化及瘢痕形成 recent myocardial infarction infarction is about 3 to 4 days old infarction of 1 to 2 weeks in age （（2）心肌酶谱改变）心肌酶谱改变——增高增高 谷氨酸谷氨酸—草酰乙酸转氨酶（草酰乙酸转氨酶（SGOT）） 谷氨酸谷氨酸—丙酮酸转氨酶（丙酮酸转氨酶（SGPT）） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）） 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）。

（（1）急性左心室衰竭）急性左心室衰竭: 心脏收缩失调心脏收缩失调（（2）心脏破裂（）心脏破裂（3~13%））原因：原因：坏死心肌细胞坏死心肌细胞+坏死嗜中性粒细胞坏死嗜中性粒细胞/单单 核细胞核细胞→蛋白水解酶蛋白水解酶→酶性溶解作用酶性溶解作用时间：时间：MI 2周内（周内（4～～7天多见）天多见）表现：表现：血液血液→心包腔心包腔→心脏填塞心脏填塞→猝死 室间隔破裂室间隔破裂→左心室血左心室血→右心室右心室→ 急急 性右心室功能不全性右心室功能不全 3．合并症．合并症心心脏脏破破裂裂心脏破裂，心包填塞心脏破裂，心包填塞（（3）室壁瘤）室壁瘤 (ventricular aneurysm)（（10~30%））时间：时间：发于纤维化愈合期发于纤维化愈合期/心肌梗死急性期；心肌梗死急性期；部位：部位：左心室前壁近心尖处左心室前壁近心尖处病变：病变：梗死心肌或瘢痕组织梗死心肌或瘢痕组织→局限性向外膨局限性向外膨隆隆→可继发附壁血栓、心力衰竭可继发附壁血栓、心力衰竭 心脏的横截面上心脏的横截面上心室动脉瘤。

心室动脉瘤此处动脉瘤的内部形成此处动脉瘤的内部形成附壁血栓附壁血栓（（4）附壁血栓形成（）附壁血栓形成（mural thrombosis））（（5））心心源源性性休休克克:大大面面积积（（≥40%））左左室室MI→心排血量骤减所致；心排血量骤减所致； （（6）急性心包炎（）急性心包炎（15%）） 透壁性梗死透壁性梗死→浆液纤维素性心包炎浆液纤维素性心包炎（（7）心律失常）心律失常:传导系统受累传导系统受累→电生理紊乱；电生理紊乱；附附壁壁血血栓栓n（三）心肌纤维化（三）心肌纤维化n（（四）冠状动脉性猝死四）冠状动脉性猝死冠心病小结：冠心病小结：က ကn心绞痛心绞痛- -快速短暂的缺血快速短暂的缺血က ကn心肌梗死心肌梗死- -快速持久缺血快速持久缺血n心肌纤维化心肌纤维化- -持续缓慢缺血持续缓慢缺血n冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死- -快速缺血，心律紊乱快速缺血，心律紊乱小结小结1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化基本病变基本病变 脂纹、纤维斑块、粥样斑块、复合性病变脂纹、纤维斑块、粥样斑块、复合性病变2. 主要主要A的病变的病变 主主A、、冠状冠状A 、颈、颈A及脑及脑A 、肾、肾A 、、四肢四肢A 3. CHD表现表现 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维心绞痛、心肌梗死、心肌纤维 化、冠状动脉性猝死化、冠状动脉性猝死 合并症合并症 心力衰竭、心力衰竭、 心脏破裂、室壁瘤、附心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心包炎、心源性休克、心律失壁血栓形成、心包炎、心源性休克、心律失常常原发性高血压原发性高血压（（primary hypertension））一、概述一、概述【【概概念念】】：：原原因因不不明明，，以以体体循循环环A血血压压持持续续高高于于正正常水平为主要表现的独立性全身性疾病。

常水平为主要表现的独立性全身性疾病诊诊断断标标准准】】：：成成人人收收缩缩压压≥140mmHg（（18.4kPa））和（或）舒张压和（或）舒张压≥90 mmHg（（12.0kPa））【【高血压高血压分类分类】】：：原发性高血压：原发性高血压：90%~95%继发性高血压：继发性高血压：5%～～10%；； 继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复病病变变特特点点】】：：全全身身细细动动脉脉硬硬化化为为基基本本病病变变，，引引起心、脑、肾及眼底病变起心、脑、肾及眼底病变→相应临床表现相应临床表现 2 2. .病因和发病机病因和发病机制：制：（（1）遗传因素：）遗传因素：75%有遗传因素有遗传因素 肾肾素素-血管紧张素基因编码血管紧张素基因编码缺陷缺陷 上上皮细胞皮细胞Na+通道蛋白基因突变通道蛋白基因突变（（2）饮食因素：）饮食因素： Na+摄入量摄入量↑→细胞外液细胞外液↑→ BP↑ K+摄入量与摄入量与Bp呈负相关呈负相关机体高反应状态机体高反应状态 （（3）社会心理因素：）社会心理因素： 长期紧张忧郁、恐惧不安长期紧张忧郁、恐惧不安 大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 肾肾素、血管紧张素、醛固酮素、血管紧张素、醛固酮↑ 交感神经兴奋交感神经兴奋 细小动脉痉挛硬化细小动脉痉挛硬化 BP↑ 肾上腺素、去甲基肾上腺素肾上腺素、去甲基肾上腺素↑ （（4）肥胖、吸烟：）肥胖、吸烟： 阻塞性呼吸暂停（阻塞性呼吸暂停（60%--80%伴高血压）伴高血压）二、二、 类型和病理变化类型和病理变化（一）缓进型高血压：良性高血压（一）缓进型高血压：良性高血压 多见（多见（95%），中、老年人为多，病程长，进展缓。

中、老年人为多，病程长，进展缓病理变化病理变化】】1.第一期（机能紊乱期）第一期（机能紊乱期）【【基本改变基本改变】】：： 全身全身细小动脉细小动脉间歇性痉挛间歇性痉挛 无器质性病变无器质性病变【【临床表现临床表现】】：无明显症状，仅有血压：无明显症状，仅有血压↑ 2. 第二期（血管病变期）第二期（血管病变期）（（1）细动脉硬化（）细动脉硬化（arteriolosclerosis）：）： 主要特征病变主要特征病变部位：肾入球部位：肾入球A和视网膜和视网膜A病变：细病变：细A壁玻璃样变（透明变性）壁玻璃样变（透明变性）镜检：细镜检：细A管腔变小，内皮下间隙区均质状、红管腔变小，内皮下间隙区均质状、红 染，管壁增厚染，管壁增厚（（2）肌型小）肌型小A硬化：硬化：部位：部位：肾叶间肾叶间A、、弓型弓型A、、脑的小脑的小A病变：病变：内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生；内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生； 中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁 增厚，管腔狭窄。

增厚，管腔狭窄3.第三期（内脏病变期）第三期（内脏病变期） （（1））心心脏脏 临临床床突突出出表表现现为为左左心心室室肥肥大大，，心心悸、心力衰竭悸、心力衰竭病理变化病理变化】】：：血压升高血压升高→左心室压力性负左心室压力性负荷增加荷增加→代偿性肥大代偿性肥大 【【代偿期代偿期】】：：心脏向心性肥大心脏向心性肥大 【【失代偿期失代偿期】】：：心脏离心性肥大心脏离心性肥大正常心肌正常心肌 （（2）肾脏）肾脏【【病理变化病理变化】】：： 原发性颗粒原发性颗粒 性固缩肾性固缩肾肾小球入球小动脉玻璃样变性肾小球入球小动脉玻璃样变性肾小球纤维化肾小球纤维化肾小球纤维化肾小球纤维化临床表现：临床表现：轻轻~中度蛋白尿；中度蛋白尿；肾功能严重损伤肾功能严重损伤→多尿、夜尿及低比重尿；多尿、夜尿及低比重尿；血非蛋白氮、肌酐、尿素氮增加血非蛋白氮、肌酐、尿素氮增加严重：尿毒症严重：尿毒症（（3 3）脑）脑n①①脑水肿脑水肿 机制：缺血缺氧机制：缺血缺氧→→局部毛细血管通透性增加局部毛细血管通透性增加 主要表现：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障主要表现：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等。

伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之碍等伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之为为高血压危象高血压危象（（hypertensive crisishypertensive crisis），如），如不及时救治易引起死亡不及时救治易引起死亡【【脑软化脑软化】】：：多发、微小梗死灶多发、微小梗死灶【【脑出血脑出血】】：：最严重、致命并发症最严重、致命并发症n原因：脑细小原因：脑细小A A痉挛痉挛→→通透性增高通透性增高→→漏出性出血漏出性出血n血管壁病变血管壁病变→→弹性弹性↓→↓→微小动脉瘤微小动脉瘤→→破裂出血破裂出血n部位：基底节、内囊，次为大脑白质，部位：基底节、内囊，次为大脑白质， 脑干脑干n脑出血脑出血→血肿占位血肿占位+脑水肿脑水肿→颅内高压颅内高压→脑疝脑脑出出血血临床表现：临床表现：因出血部位、出血量不同因出血部位、出血量不同 内囊出血：对侧肢体偏瘫及感觉消失内囊出血：对侧肢体偏瘫及感觉消失 左侧脑出血左侧脑出血→失语 桥脑出血桥脑出血→同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪结局：结局：小血肿小血肿→吸收，胶质瘢痕修复吸收，胶质瘢痕修复。

中等出血中等出血→胶质瘢痕包裹胶质瘢痕包裹→血肿或液化囊腔血肿或液化囊腔（（4）视网膜病变：）视网膜病变：病变病变：视网膜中央：视网膜中央A发生细小发生细小A硬化硬化 眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处 静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血表现表现：视力：视力↓ 视视网网膜膜中中央央A发发生生细细小小A硬硬化化（二）急进型高血压（二）急进型高血压/恶性高血压恶性高血压（accelerated/malignant hypertension)【【概概述述】】血血压压显显著著升升高高，，>230/130>230/130mmHg （（30.6/17.330.6/17.3kPa）） ；；青青中中年年多多，，进进展展迅迅速速，，易发肾衰竭常原发，可继发易发肾衰竭常原发，可继发n主要累及肾和脑主要累及肾和脑n特征性病变特征性病变 1 1）坏死性细动脉炎）坏死性细动脉炎 2 2）增生性小动脉硬化）增生性小动脉硬化 增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化坏死性细坏死性细A A炎炎。