第8讲外科学(二)(1).docx

创伤性休克的处理创伤后血液丢失、损伤部位液体外渗、组织坏死产物增加血管通透性导致血容量大减主要矛盾仍是失血处理：补充血容量、纠正酸碱平衡失调、手术治疗；不使用血管收缩剂、预防性应用抗生素感染性休克的处理1、控制感染处理原发病灶、应用抗菌药物、改善患者一般状况等2、补充血容量3、纠正酸中毒4、血管药物及激素的应用第三章、外科感染（1）疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎的病因、病例、临床表现以及治疗（2）全身炎症反应综合症（3）破伤风的临床表现、诊断与治疗（4）抗生素应用原则疖：1个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染以金葡菌、表皮葡萄球菌感染为主危险三角的概念一）临床表现：局部症状多见多为局部出现的红肿痛的小结节，以后发展为锥形隆起，数日后中央组织坏死呈黄白色小脓栓，脓栓脱落，脓液排出，逐渐愈合危险三角区”疖受挤压或挑刺，感染可沿内眦静脉和眼静脉引起化脓性海绵状静脉窦炎多个疖同时或反复发生，称疖命，可能与抗感染能力低（如糖尿病）、皮肤不洁且常常受擦伤、营养不良与儿相关二）治疗局部治疗为主，有波动感宜切开引流面部疖、有全身症状者和疖病应该给予抗生素痈：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。

以金葡菌感染为主多见于糖尿病中老年人一）临床表现好发于颈后、背部，由于皮肤较厚，感染常从一个毛囊底部开始，沿皮下脂肪蔓延至周围毛囊群，形成多个“脓头”唇痈易引上进心海绵状静脉窦炎二）治疗全笛治疗和切开引流（唇痈不宜）常用+或++切口，要超过病变范围，尽量去除环死组织，每日换药，保证引流通畅急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织急性化脓性感染以金葡菌、溶血性链球菌为主，亦可为厌氧菌包括表浅的、深在的、口底、颌下和颈部的蜂窝织炎以及厌氧菌感染丹毒：皮肤及其网状淋巴管受β-溶链侵袭导致病人常先有皮肤或黏膜病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等好发于下肢、面部局部表现为皮色红，压之消退，边界清，稍隆起，烧灼痛同时有全身炎症反应足癣或血丝虫病引起的下肢丹毒易反复发作，并可导致淋巴水肿治疗：抬高患肢，局部用硫酸镁或抗菌药膏外敷，全身应用抗生素急性淋巴管炎和急性淋巴结炎病菌有金葡菌、乙链等，可能源于皮肤损伤、足癣、口咽炎症等皮肤、皮下化脓性炎症一）急性淋巴管炎皮下层淋巴管炎在表皮呈“红线”，轻触痛，深层淋巴管炎表皮无红线，但有条形触痛区二）急性淋巴结炎局部淋巴结肿大，疼痛和触痛，可与周围组织分辨、表面皮肤正常，病情加重时形成肿块，疼痛加重，表面皮肤红热。

形成脓肿有波动感，少数甚至破溃全身炎症反应综合征：系由创伤、烧伤、感染、急性胰腺炎等引起的一系列炎症介质介导的某些相似的全身反应诊断标准：体温大于38度或小于36度心率大于90次/分呼吸频率大于20次/分或PaCO2小于43Kpa外周血WBC大于1２X109/L或小于4X109/L或未成熟颗粒大于10%破伤风：由破伤风杆菌的毒素引起一种急性特异性感染潜伏期6-12天出现典型的肌肉强烈收缩苦笑面容，角弓反张可以并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭处理：正确处理伤口主动与被动免疫方法第四章、围手术期处理（1）术前准备的目的和内容（2）手术后处理的要点和常见并发症的防治手术前一般准备1、心理准备:做好术前谈话，详细讲解病情、术中和术后可能出现的问题2、生理准备：纠正患者营养不良、纠正贫血，根据手术做肠道准备肠道准备方法很多，应用较多的是术前3天给予低渣饮食，并给予肠道消炎药，术前1天给予流质，术前清洁灌肠术前8至12小时禁食，术前4h禁水特殊准备1、营养不良：尽量调整Hb>9g/L白蛋白>30g/L2、高血压：调整血压低于160/100mmHg3、心脏病：急性心梗6个月内不能实行择期手术，心衰控制3-4周后再手术。

4、呼吸功能障碍：控制术前肺感染5、肝脏疾病：肝功能严重受损者（ChildC）患者不能耐受任何手术6、肾脏疾病：重度损伤者在透析治疗下才能手术7、肾上腺皮质功能不足：正在应用皮质激素治疗或在6-12个月内应用皮质激素超过1-2周，围手术期都应当应用糖皮质激素8、糖尿病：术前控制血糖在轻度升高范围（5.6-11.2mmol/L)尿糖+——++围手术期应用常规胰岛素术后处理：饮食和输液1、非腹部手术：麻醉清醒后即可进食2、腹部手术：肠功能恢复后才能进食一般在手术后3-4天肠功能才能恢复进食过程：禁食、流食、半流、普食切口愈合的记录1、切口种类（1）清洁切口：Ⅰ类切口，如甲状腺手术此类手术部位无细菌存在2）可能污染切口：Ⅱ类切口，如胃大部切除术术野有正常细菌存在，切口可能感染3）污染切口：Ⅲ类切口，如化脓性阑尾炎术野存在感染性细菌2、切口愈合（1）甲级愈合：愈合良好、正常拆线2）乙级愈合：切口有炎症反应，但未化脓3）丙级愈合：切口化脓引流物的处理根据引流物种类和引流量决定1）乳胶片引流：术后1－2日拔出（2）烟卷式：4－7日（3）乳胶管：根据引流液的量决定(4)胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后拔除。

各种不适的处理（1）疼痛口服药物或肌肉注射哌替啶（2）发热体温升高1摄氏度属于正常范围超过1度或术后3-6天的发热，需寻找原因3）恶心呕吐常见原因为麻醉反应其他原因包括颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症以及低钾、低钠等4）腹胀不同阶段原因不同持续胃肠减压、放置肛管、灌肠等非胃肠道手术，应用新斯的明必要时再次手术5）呃逆原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激早期可采用压迫眶上缘、短时间吸入CO2、胃肠减压等上腹部手术后需警惕膈下脓肿的可能6）尿潴留手术后6-8小时未排尿，应当叩诊检查首选无创方法，如无效则导尿或膀胱造瘘常见并发症的处理一、手术后出血术中止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制等是术后出血的主要原因需要再次手术止血二、切口感染一般出现在术后3－4天，切口疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，伤口红肿处理：加大抗菌素用量，局部热敷，理疗必要时拆线，引流三、切口裂开分全层裂开和部分裂开1、原因（1）营养不良（2）缝合有缺点（3）腹腔压力突然增高2、预防减张缝合、及时处理腹胀、咳嗽时平卧，使用腹带3、 处理及时重新缝合四、肺不张：常发生在大手术后、老年人术后、长期卧床的患者处理：鼓励患者深呼吸，翻身拍背，雾化吸入，必要时气管切开。

五、尿路感染：尿潴留是手术后发生尿路感染的基本原因避免出现尿潴留，即使放置尿管，应及时拔除尿管。