C反应蛋白检测与临床诊断思路.ppt

C反应蛋白检测与反应蛋白检测与临床诊断思路临床诊断思路主要问题主要问题n n什么是什么是CRPn nCRP与与hs-CRPn nCRP的检测方法的检测方法n nCRP变化的临床思路变化的临床思路什么是CRPn nC反应蛋白反应蛋白（（C-reactiveprotein,CRP）） 1930年年 Tillet和和Francis 用肺炎球菌的各种用肺炎球菌的各种提取物进行血清反应时发现：有一种非特提取物进行血清反应时发现：有一种非特异的菌体多糖成分可与急性肺炎患者的血异的菌体多糖成分可与急性肺炎患者的血清发生沉淀反应（有清发生沉淀反应（有Ca2+存在），该细菌成存在），该细菌成分被称为分被称为C成分n n1941年年Abemethy等测知这种与细菌等测知这种与细菌C成分成分反应的患者血清物质是一种蛋白质，故称反应的患者血清物质是一种蛋白质，故称为为C反应蛋白反应蛋白CRP结构结构n n环状五球体糖蛋白环状五球体糖蛋白n n属于属于Oligomeric钙结合蛋白钙结合蛋白n n5-6个相对分子量个相对分子量2000-25000相同的多相同的多肽链亚单位一非共价键构成肽链亚单位一非共价键构成Molecular Structure and Morphology of Human CRP (a)Negatively stained electron micrograph showing the typical pentameric disc-like structure face-on and side-on (arrows). (b)Ribbon diagram of the crystal structure, showing the lectin fold and the two calcium atoms (spheres) in the ligand-binding site of each protomer . (c)Space-filling model of the CRP molecule, showing a single phosphocholine molecule located in the ligand-binding site of each protomer). Pepys MB, et al. Clin Invest 2003;111:1805-1812. CRP基本性质基本性质n n沉淀系数：沉淀系数：6.5~7.5Sn n相对分子量：相对分子量：118000~144000n n不耐热，不耐热，65℃30min即被灭活，不易溶于水即被灭活，不易溶于水n n在在Ca2+存在稳定性好，不易被酶分解和破坏，存在稳定性好，不易被酶分解和破坏，且能发生沉淀反应且能发生沉淀反应n n分子代谢周期的半衰期分子代谢周期的半衰期5~7小时小时CRP生理生理炎炎炎炎 症症症症白介素白介素白介素白介素-6-6-6-6白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子刺激因素刺激因素刺激因素刺激因素合成部位合成部位合成部位合成部位肝脏上皮细胞肝脏上皮细胞肝脏上皮细胞肝脏上皮细胞血管局部血管局部血管局部血管局部外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞结合于细胞表面结合于细胞表面结合于细胞表面结合于细胞表面 评估评估评估评估CRPCRPCRPCRP时时时时应考虑肝应考虑肝应考虑肝应考虑肝功能功能功能功能CRP--急性时相反应的一个极灵敏的指标急性时相反应的一个极灵敏的指标n nC C反应蛋白是非特异性免疫机制的一部分，反应蛋白是非特异性免疫机制的一部分，在在CaCa2+2+的存在下可以结合膜上的磷脂酸胆碱，的存在下可以结合膜上的磷脂酸胆碱，也可结合染色质激活补体的经典途径，增也可结合染色质激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，刺激淋巴细胞或单强白细胞的吞噬作用，刺激淋巴细胞或单核细胞核细胞/ /巨噬细胞活化，起调节作用。

巨噬细胞活化，起调节作用CRP--急性时相反应的一个极灵敏的指标急性时相反应的一个极灵敏的指标各种组织损伤各种组织损伤急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死栓塞栓塞栓塞栓塞创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染炎症炎症炎症炎症外科手术外科手术外科手术外科手术肿瘤浸润肿瘤浸润肿瘤浸润肿瘤浸润风湿病风湿病风湿病风湿病PRC炎症：炎症：炎症：炎症：6~12h6~12h可检测升高可检测升高可检测升高可检测升高18~24h18~24h达到高峰达到高峰达到高峰达到高峰 可达正常水平的数十可达正常水平的数十可达正常水平的数十可达正常水平的数十至数百倍，甚至至数百倍，甚至至数百倍，甚至至数百倍，甚至20002000倍 是炎症或组织损是炎症或组织损是炎症或组织损是炎症或组织损伤的非特异性标伤的非特异性标伤的非特异性标伤的非特异性标志物志物志物志物CRPCRPCRP--急性时相反应的一个极灵敏的指标急性时相反应的一个极灵敏的指标n n半衰期短，半衰期短，5 5～～7h7h，达峰值后，以每天，达峰值后，以每天近近50%50%的速度迅速趋向正常，随着病情的速度迅速趋向正常，随着病情的缓解，病变消退、组织结构和功能的缓解，病变消退、组织结构和功能的恢复，其浓度可迅速降至正常水平，的恢复，其浓度可迅速降至正常水平，与病情变化同步且与病情的严重程度与病情变化同步且与病情的严重程度具有相关性。

具有相关性CRP--急性时相反应的一个极灵敏的指标急性时相反应的一个极灵敏的指标 在炎症或组织损伤出现在炎症或组织损伤出现在炎症或组织损伤出现在炎症或组织损伤出现CRPCRP升高的同时会出现一系升高的同时会出现一系升高的同时会出现一系升高的同时会出现一系列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反应 人体被细菌感染或创伤后反应最有人体被细菌感染或创伤后反应最有价值的一种急性时相蛋白价值的一种急性时相蛋白CRPCRPn n病理状态时病理状态时CRPCRP浓度变化明显但不受放浓度变化明显但不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响急性时相反应的一个极灵敏的指标CRPCRPCRP与hs-CRPn nhs-CRP（（high sensitivity CRP））: hs-CRP hs-CRP并不是一种新的并不是一种新的并不是一种新的并不是一种新的CRPCRP，其实是根据测定方，其实是根据测定方，其实是根据测定方，其实是根据测定方法更敏感而命名法更敏感而命名法更敏感而命名法更敏感而命名 的的的的。

冠心病病人的冠心病病人的CRPCRP仅轻度升高，经冠状动脉仅轻度升高，经冠状动脉造影，造影阳性病人的造影，造影阳性病人的CRPCRP比阴性病人高，比阴性病人高，但始终处于基线水平但始终处于基线水平早期，冠心病病人早期，冠心病病人的的CRPCRP状态曾称为状态曾称为““基线基线CRP”,CRP”,以后统一称以后统一称为超敏为超敏C C反应蛋白（反应蛋白（high sensitivity high sensitivity CRPCRP）） n n参考范围参考范围:≤ 3mg/Ln n美国中年人hs-CRP水平临界值:n n10%---- 0.3mg/Ln n25%---- 0.6mg/Ln n50%---- 1.5mg/Ln n75%---- 3.5mg/Ln90%----6.6mg/LCRP的检测方法n n免疫比浊发（透射、散射比浊法）免疫比浊发（透射、散射比浊法）n n放射免疫测定法（放射免疫测定法（RIA））n n免疫荧光法（免疫荧光法（FIA)n n酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELSA））n n化学发光法化学发光法CRP变化的临床思路n n1.1.细菌感染和病毒感染的鉴别诊断细菌感染和病毒感染的鉴别诊断n n炎症初期较白细胞升高快，不受放疗、化炎症初期较白细胞升高快，不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗、性别、年龄、贫血、疗、糖皮质激素治疗、性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响。

高球蛋白血症、妊娠等因素的影响 有助于细菌感染的早期诊断，是鉴有助于细菌感染的早期诊断，是鉴别细菌和病毒感染的可靠指标别细菌和病毒感染的可靠指标CRPCRP诊断诊断 肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病急性加重疾病急性加重疾病急性加重疾病急性加重CRPCRPCRPCRP不升高或轻度升高不升高或轻度升高不升高或轻度升高不升高或轻度升高寡聚腺苷合成酶升高寡聚腺苷合成酶升高寡聚腺苷合成酶升高寡聚腺苷合成酶升高------------病毒感染，避免抗生素病毒感染，避免抗生素病毒感染，避免抗生素病毒感染，避免抗生素患者既往病史患者既往病史目前有无发热目前有无发热新发呼吸道症状新发呼吸道症状或原有呼吸道症状或原有呼吸道症状加重加重查体及胸片表现查体及胸片表现寡聚腺苷合成酶是干扰素寡聚腺苷合成酶是干扰素寡聚腺苷合成酶是干扰素寡聚腺苷合成酶是干扰素抗病毒、抗细胞增生过程抗病毒、抗细胞增生过程抗病毒、抗细胞增生过程抗病毒、抗细胞增生过程中的关键酶由它催化合中的关键酶由它催化合中的关键酶由它催化合中的关键酶由它催化合成的寡聚腺苷，能激活细成的寡聚腺苷，能激活细成的寡聚腺苷，能激活细成的寡聚腺苷，能激活细胞中的胞中的胞中的胞中的RNase LRNase LRNase LRNase L降解病毒降解病毒降解病毒降解病毒mRNAmRNAmRNAmRNA及细胞及细胞及细胞及细胞rRNA,rRNA,rRNA,rRNA,从而起从而起从而起从而起到抑制病毒增殖与细胞增到抑制病毒增殖与细胞增到抑制病毒增殖与细胞增到抑制病毒增殖与细胞增生的作用生的作用生的作用生的作用 CRPCRPCRPCRP明显升高（数倍以上），明显升高（数倍以上），明显升高（数倍以上），明显升高（数倍以上），寡聚腺苷合成酶正常寡聚腺苷合成酶正常寡聚腺苷合成酶正常寡聚腺苷合成酶正常------------细菌感染，积极抗感染治疗细菌感染，积极抗感染治疗细菌感染，积极抗感染治疗细菌感染，积极抗感染治疗CRP变化的临床思路n n2.2.急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断n n急性胰腺炎急性胰腺炎CRPCRP显著升高；显著升高；n n胃或十二指肠溃疡、胃炎、功能性疾胃或十二指肠溃疡、胃炎、功能性疾病引起的上腹部疼痛，病引起的上腹部疼痛，CRPCRP不升高。

不升高CRP变化的临床思路n n急性胰腺炎根据急性胰腺炎根据CRPCRP升高区分严重程度：升高区分严重程度：n nCRPCRP＞＞120mg/L，预示急性坏死性胰腺炎，预示急性坏死性胰腺炎n nCRPCRP＜＜120mg/L，预示急性水肿性胰腺炎，预示急性水肿性胰腺炎CRP变化的临床思路变化的临床思路n n3.3.急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断：急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断： 患者体征（转移性右下腹痛、右下腹压痛患者体征（转移性右下腹痛、右下腹压痛及反跳痛、发热等）提示阑尾炎及反跳痛、发热等）提示阑尾炎CRP不升高、白细胞正常不升高、白细胞正常 ----排除阑尾炎，排除阑尾炎， 不宜推荐手术不宜推荐手术急性阑尾炎急性阑尾炎----CRP显著升高显著升高阑尾穿孔阑尾穿孔----CRP常超过常超过100mg/L未穿孔未穿孔---- CRP轻度升高，在轻度升高，在20mg/L以上以上CRP变化的临床思路变化的临床思路n n4.4.附件炎的鉴别诊断附件炎的鉴别诊断女性患者女性患者女性患者女性患者CRP CRP ＞＞＞＞10mg/L 10mg/L 急性急性急性急性/ /慢性下腹部疼痛慢性下腹部疼痛慢性下腹部疼痛慢性下腹部疼痛诊断诊断 细菌性附件炎细菌性附件炎细菌性附件炎细菌性附件炎指导应用抗生素治疗指导应用抗生素治疗指导应用抗生素治疗指导应用抗生素治疗CRP变化的临床思路变化的临床思路n n5.5.尿路感染的鉴别诊断尿路感染的鉴别诊断尿频尿频尿频尿频尿急尿急尿急尿急尿痛尿痛尿痛尿痛伴伴伴伴/ /不伴发热不伴发热不伴发热不伴发热腰疼腰疼腰疼腰疼尿检见大量白细胞尿检见大量白细胞尿检见大量白细胞尿检见大量白细胞CRP CRP CRP CRP 显著升高（＞显著升高（＞显著升高（＞显著升高（＞100~140mg/L100~140mg/L100~140mg/L100~140mg/L））））细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合并感染并感染并感染并感染病毒感染引起的上尿路感染病毒感染引起的上尿路感染病毒感染引起的上尿路感染病毒感染引起的上尿路感染或下尿路感染时或下尿路感染时或下尿路感染时或下尿路感染时CRP CRP CRP CRP 往往不往往不往往不往往不升高升高升高升高CRP变化的临床思路变化的临床思路n n6.6.急性白血病合并感染的早期诊断急性白血病合并感染的早期诊断急性白血病患者合并感染的早期急性白血病患者合并感染的早期中性粒细胞减低而诊断困难中性粒细胞减低而诊断困难CRP CRP CRP CRP 显著升高（＞显著升高（＞显著升高（＞显著升高（＞100mg/L100mg/L100mg/L100mg/L））））提示白血病患者合并感染，提示白血病患者合并感染，提示白血病患者合并感染，提示白血病患者合并感染，应及早使用抗生素应及早使用抗生素应及早使用抗生素应及早使用抗生素CRP变化的临床思路变化的临床思路n n7.7.肝硬化继发感染的判断肝硬化继发感染的判断肝硬化的患者肝脏病变适当调高肝硬化的患者肝脏病变适当调高CRP参比值参比值CRP于于8~16mg/L警惕并发感染警惕并发感染CRP＞＞16mg/L考虑继发细菌并给与治疗考虑继发细菌并给与治疗CRP＞＞8mg/L+α-酸性糖蛋白酸性糖蛋白（（AAG））≥1250mg/L，继发感染判断的特，继发感染判断的特异度异度 近近100%α-酸性糖蛋白酸性糖蛋白（（α1-acidglycoprotein Times New Roman，，AAG，早期称之为乳清类，早期称之为乳清类粘蛋白）分子量近粘蛋白）分子量近4万，含糖约万，含糖约45%，，pI为为2.7-3.5，包括等分子的，包括等分子的已糖、已糖胺和唾液酸。

已糖、已糖胺和唾液酸　　　　AAG是急性时相反应蛋白，在是急性时相反应蛋白，在急性炎症时增高，与免疫防御功能急性炎症时增高，与免疫防御功能有关明早期工作认为肝是合成有关明早期工作认为肝是合成α1-糖蛋白的唯一器官，近年有证糖蛋白的唯一器官，近年有证据认为某些肿瘤组织亦可以合成据认为某些肿瘤组织亦可以合成分解代谢首先经过唾液酸的分子降分解代谢首先经过唾液酸的分子降解而后蛋白质部分很快在肝中消失解而后蛋白质部分很快在肝中消失AAG的测定目前主要作为急性时相的测定目前主要作为急性时相反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤及心肌梗死患者亦常增高，在营养及心肌梗死患者亦常增高，在营养不良、严重肝损害等情况下降低不良、严重肝损害等情况下降低CRP变化的临床思路变化的临床思路n n8.8.8.8.肝损伤程度的判断肝损伤程度的判断肝损伤程度的判断肝损伤程度的判断n n病情越重，病情越重，CRP水平越高，肝损伤程度越大；水平越高，肝损伤程度越大；n nCRP水平与感染的肝炎病毒种类有关，但水平与感染的肝炎病毒种类有关，但CRP不能反应肝炎病毒的复制状态；不能反应肝炎病毒的复制状态；n n肝炎病毒肝脏损伤时，肝炎病毒肝脏损伤时，CRP与与T-BIL升高水平升高水平平行，而与平行，而与ALT的高低无关。

的高低无关CRP变化的临床思路变化的临床思路n n9.9.良恶性胸腔积液的鉴别诊断良恶性胸腔积液的鉴别诊断n n炎性胸腔积液炎性胸腔积液CRP水平＞结核性胸腔积液水平＞结核性胸腔积液CRP水平＞恶性胸腔积液水平＞恶性胸腔积液CRP水平水平n n血、胸液血、胸液CRP＜＜ 5.0mg/L见于癌性胸腔积液不见于癌性胸腔积液不支持结核性胸腔积液支持结核性胸腔积液n n结核性胸液患者血结核性胸液患者血/胸液胸液CRP＜＜ 1n n癌性胸液患者血癌性胸液患者血/胸液胸液CRP基本上基本上≥1CRP变化的临床思路变化的临床思路n n10.10.免疫性疾病的判断免疫性疾病的判断•免疫性疾病：免疫性疾病：免疫性疾病：免疫性疾病：系统性红斑狼疮、多肌炎、混系统性红斑狼疮、多肌炎、混系统性红斑狼疮、多肌炎、混系统性红斑狼疮、多肌炎、混合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，CRPCRP轻度轻度轻度轻度升高或不升高升高或不升高升高或不升高升高或不升高•系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮CRPCRP明显升高，提示与系统明显升高，提示与系统明显升高，提示与系统明显升高，提示与系统性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎症过程症过程症过程症过程•类风湿关节炎患者类风湿关节炎患者类风湿关节炎患者类风湿关节炎患者CRPCRP水平与疾病的严重程水平与疾病的严重程水平与疾病的严重程水平与疾病的严重程度、关节的咬合程度及受累关节数相关度、关节的咬合程度及受累关节数相关度、关节的咬合程度及受累关节数相关度、关节的咬合程度及受累关节数相关CRP变化的临床思路变化的临床思路n n11.11.肿瘤的判断肿瘤的判断•肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤CRPCRP有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较高，消化道和血液病中度升高高，消化道和血液病中度升高高，消化道和血液病中度升高高，消化道和血液病中度升高•不同胚层肿瘤不同胚层肿瘤不同胚层肿瘤不同胚层肿瘤CRPCRP有差异：内胚层肿瘤最高，中有差异：内胚层肿瘤最高，中有差异：内胚层肿瘤最高，中有差异：内胚层肿瘤最高，中胚层次之，外胚层最低胚层次之，外胚层最低胚层次之，外胚层最低胚层次之，外胚层最低•分期不同的肿瘤分期不同的肿瘤分期不同的肿瘤分期不同的肿瘤CRPCRP有差异：肿瘤早期较低，转有差异：肿瘤早期较低，转有差异：肿瘤早期较低，转有差异：肿瘤早期较低，转移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据•肿瘤术后肿瘤术后肿瘤术后肿瘤术后CRPCRP大大降低，肿瘤时复发大幅升高，大大降低，肿瘤时复发大幅升高，大大降低，肿瘤时复发大幅升高，大大降低，肿瘤时复发大幅升高，可作为肿瘤术后复发依据可作为肿瘤术后复发依据可作为肿瘤术后复发依据可作为肿瘤术后复发依据CRP变化的临床思路变化的临床思路n n12.12.心血管疾病的应用心血管疾病的应用•hsCRP测定长期在测定长期在3~10 mg/L提示存在心血管提示存在心血管病的高风险病的高风险•hsCRP浓度每升高浓度每升高1个标准差，非致病性心肌个标准差，非致病性心肌梗死或心性猝死的相对危险增加梗死或心性猝死的相对危险增加45%•hsCRP浓度升高的不稳定性心绞痛患者中出院浓度升高的不稳定性心绞痛患者中出院后有后有64%的再住院率。

的再住院率•AMI,血血CRP浓度明显升高，升高程度与梗死浓度明显升高，升高程度与梗死面积的大小相关面积的大小相关CRP变化的临床思路变化的临床思路CRPCRP升高升高病史病史病史病史体检体检体检体检细菌性炎症细菌性炎症细菌性炎症细菌性炎症外伤和术后外伤和术后外伤和术后外伤和术后肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肺栓塞等肺栓塞等肺栓塞等肺栓塞等急性急性急性急性冠脉综合症冠脉综合症冠脉综合症冠脉综合症肾移植肾移植肾移植肾移植后排斥后排斥后排斥后排斥血气分析血气分析血气分析血气分析DICDICDICDIC胸部胸部胸部胸部CTCTCTCTECGECGECGECG心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影B B B B超超超超肾功能肾功能肾功能肾功能动态动态动态动态CRPCRPCRPCRP持续升高或持续升高或持续升高或持续升高或下降后升高下降后升高下降后升高下降后升高提示合并感染提示合并感染提示合并感染提示合并感染病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查血血血血尿尿尿尿常常常常规规规规胸胸胸胸片片片片NAPNAPNAPNAP内内内内毒毒毒毒素素素素病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查抗生素抗生素抗生素抗生素合理应用合理应用合理应用合理应用B B B B超超超超CTCTCTCTMRIMRIMRIMRI肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤标志物标志物标志物标志物谢谢 谢！谢！THANK YOU! 。