护理诊断35149ppt课件.ppt

学习目标学习目标 (Learning Objectives)：理解并复述护理诊断的定义理解并复述护理诊断的定义-掌握掌握解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型-掌握掌握按正确格式书写护理诊断按正确格式书写护理诊断-熟悉熟悉简述书写护理诊断的注意事项简述书写护理诊断的注意事项-掌握掌握区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断-熟悉熟悉区分护理诊断与合作性问题区分护理诊断与合作性问题-了解了解体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作作风 .这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断护理诊断.护理诊断发展背景护理诊断发展背景n北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis Association，简称简称NANDANANDA）一直致一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作我国目前使用的就是以我国目前使用的就是以NANDANANDA认可的护理诊断的认可的护理诊断的名称。

名称 护理诊断的定义护理诊断的定义:(Definition of Nursing Diagnosis)护理诊断是关于护理诊断是关于个人、个人、家庭、社区家庭、社区对对现存现存的或的或潜在潜在的的健康问题健康问题或或生命生命过程过程的的反应反应的一种的一种临床临床判断判断是护士为达到预是护士为达到预期结果选择护理措施的期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是基础，这些预期结果是应由应由护士负责护士负责的护理诊断的定义：护理诊断的定义：人人临床判断临床判断（个人、家庭、社区）（个人、家庭、社区）反应反应（现存的或潜在的）（现存的或潜在的）健康问题健康问题/ /生命过程生命过程护理措施护理措施预期结果预期结果指导指导护士职责范围护士职责范围护理对象护理对象.人对健康问题反应诊断举例：人对健康问题反应诊断举例： 疾病疾病 反应反应 晚期肝癌晚期肝癌 疼痛疼痛 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效家庭应对无效.生命过程反应诊断举例：生命过程反应诊断举例：迁居应激综合征迁居应激综合征 .NANDA Defines Nursing Diagnosis as:v A clinical judgment about individual ，family or community responses to actual or potential health problemslife processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. .护理诊断的组成护理诊断的组成(Components of Nursing Diagnosis)NANDA的的每每一一个个护护理理诊诊断断基基本本是是由由名名称称、定定义义、诊断依据、相关因素四部分组成诊断依据、相关因素四部分组成:（一）名称（一）名称(Label)：名名称称是是对对护护理理对对象象对对健健康康状状态态或或疾疾病病反反应应的的一一种种概概括括性性描描述述。

一一般般用用受受损损、缺缺陷陷、无无效效、低效等几个特定用语来描述健康状态的变化低效等几个特定用语来描述健康状态的变化从对护理诊断名称的判断上可以将从对护理诊断名称的判断上可以将ND分为三类：分为三类：现存的护理诊断现存的护理诊断（actualactual） 病病人人目目前前存存在在的的健健康康问问题题的的反反应应，可可以以找找到到相相关关的症状和体征的症状和体征 举例：清理呼吸道无效举例：清理呼吸道无效 体温过高体温过高危险的护理诊断危险的护理诊断（riskrisk） 存存在在危危险险因因素素，护护理理对对象象较较其其他他人人更更容容易易出出现现健健康问题的诊断；康问题的诊断； 举例：有感染的危险举例：有感染的危险 有体液不足的危险有体液不足的危险 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断的类型护理诊断的类型 .健康的护理诊断健康的护理诊断( (wellness)wellness) 与更高健康水平有关的护理诊断；与更高健康水平有关的护理诊断； 举例：母乳喂养有效举例：母乳喂养有效 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强.我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Deficit 4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 Impaired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛疼痛 Pain 8.体温过高体温过高 Hyperthermia 9.便秘便秘 Constipation 10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements .我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：11.有受伤的危险有受伤的危险 Risk For Injury12.气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑焦虑 Anxiety18.恐惧恐惧 Fear19知识缺乏知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险有感染的危险 Risk For Infection.（二（二）定义定义 (Definition)定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此和其他护理诊断相区别。

描述，并以此和其他护理诊断相区别如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围的状态名称：名称：清理呼吸道无效清理呼吸道无效定义：定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态维持呼吸道通畅的状态三）诊断依据（三）诊断依据(Defining characteristics)： 诊诊断断依依据据是是做做出出该该护护理理诊诊断断的的临临床床判判断断标标准准常常常常是是病病人人所所应应具具有有的的一一组组症症状状和和体体征征以以及及有有关关病病史史，也也可可以是危险因素以是危险因素诊断依据有三种诊断依据有三种：1、必要依据必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据2、主主要要依依据据：做做出出某某一一护护理理诊诊断断时时通通常常需需要要存存在在的的依依据据3、次次要要依依据据：对对做做出出某某一一护护理理诊诊断断有有支支持持作作用用，但但不不一定每次作出该诊断都存在的依据，一定每次作出该诊断都存在的依据，举例：举例：体温过低体温过低定义定义 个体处于低于正常范围的状态。

个体处于低于正常范围的状态诊断依据诊断依据 必要依据必要依据：体温在正常范围以下；：体温在正常范围以下； 主要依据主要依据：寒战；皮肤发凉；苍白寒战；皮肤发凉；苍白 次次要要依依据据：毛毛细细血血管管充充盈盈减减慢慢；心心动动过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起四）相关因素（四）相关因素（Related factors）：）：是是指指促促成成护护理理诊诊断断成成立立和和维维持持的的原原因因或或情情境境现现存存的的或或健健康康的的护护理理诊诊断断有有相相关关因因素素，而而有有危危险险的的护护理理诊断其相关因素常同危险因素诊断其相关因素常同危险因素相关因素来源于：相关因素来源于：1、疾疾病病方方面面：体体温温过过高高的的相相关关因因素素是是肺肺部部感感染染；体体液过多的相关因素是右心衰竭液过多的相关因素是右心衰竭2、治治疗疗方方面面：自自我我形形象象紊紊乱乱：与与乳乳腺腺癌癌病病人人行行一一侧侧乳房切除术有关；乳房切除术有关； 睡眠型态紊乱：与连续睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关小时静脉输液有关3、心心理理方方面面：活活动动无无耐耐力力：与与病病人人处处于于严严重重的的抑抑郁郁状态有关状态有关4、情情境境方方面面：营营养养失失调调：高高于于机机体体需需要要量量：与与饮饮食食结构不合理、脂类食物摄入过多有关。

结构不合理、脂类食物摄入过多有关5、发发展展方方面面：便便秘秘：与与老老年年人人活活动动量量小小、肠肠蠕蠕动动减减慢有关注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个方面：方面：如如活活动动无无耐耐力力，可可以以是是全全身身疲疲乏乏，也也可可以以是是抑抑郁郁引引起起，可可以以是是高高原原缺缺氧氧供供氧氧不不足足，也也可可以以是是年年老老体体弱弱等等等等睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱，可可以以是是手手术术伤伤口口疼疼痛痛引引起起，可可以以是是焦焦虑虑引引起起，可可以以是是连连续续24小小时时静静脉脉输输液液引引起起，可可以以是是住住院院后后环环境境改改变变或或环环境境嘈嘈杂杂引引起起，对对儿儿童童还还可可以以是是独自睡觉怕黑引起独自睡觉怕黑引起护理诊断的陈述：护理诊断的陈述：( (Nursing Diagnostic Statement)Nursing Diagnostic Statement) 现存的护理诊断现存的护理诊断：三部分陈述法三部分陈述法. 即即PES公式公式 P-问题问题(Problem)即护理诊断的名称即护理诊断的名称(Diagnostic Label) E- 病因病因(Etiology)即相关因素即相关因素(Related Factors)S-症状和体征症状和体征 (Symptoms and Signs) 常作为护理诊断的诊断依据常作为护理诊断的诊断依据 (Defining Characteristics) .练习题护理诊断护理诊断PES PES 公式中的公式中的P P 代表（代表（ ） A A病人的健康问题病人的健康问题 B B症状与体征症状与体征 C C病人的既往病史病人的既往病史 D D病人的现病史病人的现病史 E E健康问题的相关因素健康问题的相关因素.格式举例：格式举例：低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。

低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关与即将接受冠状动脉造影术有关注意：对相关因素陈述应使用注意：对相关因素陈述应使用“与与-有关有关”(related to)的陈述的陈述方式。