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四川省广安市广安区农村医疗卫生建设管理的瓶颈问题及对策*广安区卫生局白维群【摘要】本文分析农村卫生建设与管理存在的问题，分析了我区农村卫生建设发展步履艰难的原因指出要从根本上解决农民医疗保健问题，必须首先理清贫困地区农村卫生建设的定位和方向问题本文还从体制管理、财政投入、卫生资源和人才培养等方面提出了相应对策广安区是一个农村人口占绝大多数的国家级贫困地区，如何深化农村卫生体制改革促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康．直接关系到我区国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定从1 9 9 4 年就开始进行医疗改革试点，1 9 9 8 年医疗改革进入组织实施阶段2 0 0 0年7 月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开但从总体上看，改革成效甚微，特别是西部贫困地区农村卫生工作相当薄弱，存在诸多同题，面临着很多新的挑战一、困扰我区农村医疗卫生体制改革的几个问题近来来我区农村卫生事业有了很大发展，县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩，对保障农村居民健康，促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。

然而，随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力，农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后1 、农村公共卫生投入严重不足农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降农村公共卫生的公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，财政的卫生支出远远低于其他领域费用支出，有的乡卫生院人员工资都不能保证，致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，疾控中心、妇幼保健院重业务收入轻保健的事时有发生，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行表1 政府公共卫生投入年度分析2 、卫生资源分布不合理，农民健康状况明显低于城镇居民我区卫生资源配置严重的不合理，据统计，2 0 0 5 年全区卫生总费用政府投入为【2 】1 4 9 5 万元而用于农村的卫生费用为3 5 4 万元，仅占政府投入的2 3 ．6 7 ％城镇人E l 约为2 0 万人，平均每人享受相当于5 7 元的政府医疗卫生服务；乡村人E l 为1 0 0 万，平均每人享受相当于3 ．5 4 元的政府·2 8 8 ·医疗卫生服务，前者是后者的1 6 倍，占人口总数的8 0 ％的农民只享受到卫生资源的2 0 ％，而占总人口的2 0 ％的城市居民了8 0 ％的卫生资源，农民缺医少药的同题严重。

根据农村调查统计研究的结果，估计有4 0 ％一6 0 ％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫在中国的中西部地区因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在6 0 ％一8 0 ％世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家( 或地区) 居民的健康水平即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命根据统计数字表明，我区孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显，孕产妇、儿童死亡主要发生在农村表2 广安区孕产妇和婴幼儿死亡率的年度分布在农村城市里，孕产妇、婴儿、5 岁以下儿童死亡大都发生在农村卫生部2 0 0 4 年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8 ．9 ％、农村增长了2 ．4 ％，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了1 3 ．5 ％和1 1 ．8 ％尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长，但在生命统计上却相对停滞或退步4 】可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我区农村社会经济的进一步发展3 、农村卫生人员素质低，人才匮乏卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分．也是反映一个地区卫生服务水平的重要标志截止至2 0 0 5 年底，①我区有乡村医生1 1 5 0 人，比2 0 0 1 年的8 4 4 人，增加了3 0 6 余人；②平均每村乡村医生数为1 ．3 6 人，比2 0 0 1 年的1 ．0 人，提高了3 6 个百分点；③乡村医生培训合格率为8 6 ．0 l ％；其中4 5 岁及以下的乡村医生接受“两化教育”( 系统化、正规化中等医学教育) 合格比例达到了8 2 ．荔％；4 6 岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了8 9 ．7 7 ％。

根据区卫生局[ 5 ] ( 2 0 0 5 年广安区卫生资源调查表> 显示，我区乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员也为0 ，大专学历人员1 ．5 ％，中专学历人员5 9 ．5 ％，高中以下学历人员2 1 ．8 ％人，获得执业资格的占1 8 ％，执业助理资格1 3 ％，乡镇卫生院获得护士资格的为5 人以上数据反映出我区农村卫生技术人员的现状是：高学历人才奇缺，卫生人员素质低4 、乡镇卫生院房屋、设备简陋虽然近几年对乡镇卫生的房屋建设投入了大量的财力，但是乡镇卫生院的房屋建设不合理现象大有存在，仅有的一点楼房业务用房与职工生活居住区不分，一楼做科室大多楼上就做了职工住房卫生条件差，有的业务用房居然修建时没考虑修厕所卫生院设备简陋，新五大件大都不具备有的卫生院仅有血压计和体温计诊疗全靠乡镇卫生人员的一双手，农民的健康水平拿仟么来保障?5 、新型农村合作医疗制度实施举步维艰建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措但经过试点工作发现很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。

这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，．- ' I N 期性的利益渺茫其次是药品价格居高不下，农民不堪负重2 0 0 5 年我区农民人均收入是1 9 7 2 元，而农民住院例均费用是2 2 3 0 元也就是说，如果有一个农民住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上还不够第三，农村医疗机构管理混乱到2 0 0 5 年末全区共设立7 6 2 个村卫生室绝大多数都是私人经营，而且相当多的村办卫生室·2 8 9 ·也名不符实，使农民对自己的资金投入缺乏安全感二、西部贫困地区农村卫生建设管理的定位和方向为推动农村医疗卫生事业的管理与建设，国家也采取了一系列政策，如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等，但都没有从根本上解决农民医疗保健问题改革的成效与人们的期望值相差甚远，其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因首先要坚持一种思想，就是农村医疗卫生事业是社会公共产品是福利性的公益事业农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任，主要靠政府财政支持，而决不能简单市场化2 0世纪8 0 年代以来。

农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度农民看不起病的同题比较突出对广大农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”所以，农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品，需要国家财政的大力支持只有政府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾、减少社会风险，才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展其次要树立一种理念就是以人为本以农民为本，缩小城乡差距为了我国社会经济的可持续发展和长远利益计，在广大农村实行“休养生息”政策，增加农民收入，提高农民抵御天灾人祸的能力如2 0 0 4 年中央一号文件决定对农民实施“两减免、三补贴”( 取消除烟叶以外的农业特产税，减免农业税对种粮农民实行直接补贴、良种补贴和购置大型农机具补贴) 使我国农民直接得到实惠4 5 1 亿元同时通过财政转移支付和税收减免，对种粮农民进行补贴以激励粮食生产、农民增收，属于公共经济决策中的相机决策在农村医疗卫生方面，2 0 0 5年一号文件规定：坚持以农村为重点的卫生工作方针积极稳妥推进新型农村合作医疗试点和农村医疗救助工作，实施农村医疗卫生基础设施建设规划，加快农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。

也需要实质性的惠农措施来保证第三要增强一种意识，就是坚持依法办事，强化卫生立法农村医疗卫生事业的改革必须有明确的方向和稳定的政策，切忌朝令夕改否则，农民就会疑虑重重，以至于对国家的方针、政策、措施采取等待、观望甚至抵触我国政府已经颁布了多个改革配套文件，并制定了有关区域卫生规划、社区卫生服务、乡村卫生服务管理一体化、卫生监督体制、卫生人事制度的改革文件，由此形成了全面推动中国城镇医疗卫生体制改革与发展的政策体系2 0 0 2 年l O 月，党中央、国务院出台了 ，召开了全国农村卫生工作会议决定建立新型农村合作医疗制度但是，由于医疗卫生改革领域的复杂性以及需要深层次性的协同努力，并且又因为其涉及到农民的切身利益，因此必须通过立法来确保多层次医疗保瘴体系和农村医疗卫生事业的改革与建设而且国家对公共医疗卫生体系的财政投人以及对农村地区医疗卫生上的转移支付也应该从法律上予以保障，杜绝国家决策意图上的随意性和反复性在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面，也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门，以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构，确保合作医疗制度的正常运行。

三、加强农村卫生事业改革的对策思考要实现“到2 0 1 0 年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的农村- o _ 生- r 作的目标．必须统筹兼顾，合理决策l 、理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理·2 9 0 ·各级政府按照分级臀理，以县( 市) 为主的农村卫生管理体制对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，由区级政府负责，有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理把农村卫生事韭引惠健康发展曲轨道乡树卫堡组织～体他管理的核心在管理，盘活现有卫生资源调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能强化县对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平2 、加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设。

目前，我区卫生支出占财政支出的比例是1 ．6 ％一l ，7 ％在这部分财政支出中，医疗费用的7 0 ％用在城市，3 0 ％用在农村；而我区8 0 ％的人口在农村，也就是说2 0 ％的人口占用了7 0 ％的卫生资源，包括政府的支出在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用，是其它卫生费用来源( 包括社区筹资、社会筹资、服务收费等) 所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助落实对口支援和巡回医疗箭度．采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡( 镇) 卫生院建设要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来3 、合理布局统一规划，有效剥是现有卫生资源随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设存在着种种不适应，需要进行调整和改革一是应打破行政区划布局，解决乡镇卫生院重复设置问。