护理部业务查房记录.docx

2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科日期 2013-01-25主持人：责任护士：主查人员：考核人员：护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号：9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4 左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长***责任护士 ****各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹 们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房今天我们选 择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常 见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高但若能及时给予恰当的 治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率希望通过这次查房， 我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希 望大家多多指导，多提宝贵意见下面由责任护士**汇报简要病史二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士 **汇报病史 简要病史：患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴 活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨 皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧 上颌窦，蝶窦积液颅内未见异常于1月2日以骨折病收入我科 查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外 侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓 部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右 下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常左股骨下段近膝处畸 形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩， 小腿明显，远端感觉可T: 36.0°C、P: 100次/分、R： 20次/分、 BP: 111/77mmHg患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限， 既往10余年出现左腹股沟包块当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨 折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜 在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉 血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨 折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9 便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可 能:与长期卧床，限制活动有关针对这几个护理问题护理上密切监 测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引， 保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎 治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指 导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。

患 者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、 右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术于2013年01月 14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术中医诊断:1、骨折病（血瘀气滞证）西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折2、 右股骨踝上骨折3、 左3、7肋骨骨折4、 左上颌窦、蝶窦积液5、 左侧腹股沟疝辩证分型：（骨折中期）营血不调证现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损 的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓二、查:全体来到病房，由护士 **，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士**向患者做好解释后，并测体温:36.8°C，脉搏:84次 /分，呼吸：22次/分，血压：133/89mmHg接着护师车涛进行体检：1检查患者的一般情况:患者神志清楚，精神状况良好，营养状况 良好，对答切题2检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可3查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听 诊两肺呼吸音清晰，腹软，左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷 料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷 料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿， 有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。

车涛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的 护理是否满意等患者很满意参加者向患者提问：内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理 患者回答道:有内科护士长付主任护师**问:如何为您做基础护理患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻 身拍背，每周剪指甲，并指导家属如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为我洗头护士长护师****问：护士有没有指导您如何进行肢体功能锻 炼患者回答道:有下肢应练习股四头肌等长收缩，踩床，右手 撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连， 还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢 进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转如：“掌屈背伸”、 “左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等肩脚颈骨 折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进全体回示教室后由责任护士**提出该患者相关的护理问题及 措施1疼痛，与损伤，牵引有关预期目标:患者疼痛缓解或减轻，舒适感增加护理措施：1. 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自 己的感受，给其精神上的安慰2. 给予患者正确体位。

3. 提高安静舒适的环境减少外界刺激4. 遵医嘱使用止痛药并观察用药效果效果评价:患者主诉疼痛较前缓解2自理缺陷:与骨折后活动限制有关预期目标 协助，逐渐恢复自理护理措施：1. 各床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方2. 协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等3. 鼓励患者做力所能及的自理活动效果评价 患者对日常护理表示满意3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关，预期目标:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量护理措施：1安置舒适的体位，患肢保持功能位2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动及 主动功能锻炼3运动方法是从小到大，循序渐进效果评价:现患者肢体功能明显改善4潜在并发症：脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等， 深静脉血栓，肺部感染预期目标：预防或及早发现及时处理护理措施(1) 潜在脂肪栓塞的危险:对骨折部位进行妥善固定，减少断端 对组织再损伤，搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔， 严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧，观察病人意识 状态:是否出现兴奋、檐妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化，皮下出血的 观察:观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部， 维持有效循环血量，防止休克，向患者及家属说明保持正确体位的重 要性和必要性保持患肢外展。

中立位，(2).预防下肢静脉血栓患肢保 暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞避免在患肢输液功能锻炼， 患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩 训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次/组，3-5次/d，并逐渐增加 活动量4).预防肺部感染 保持室内空气新鲜，定时开窗通风教 会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；(5)鼓励患者 手拉吊环锻炼以增加肺活量6).预防伤口感染 保持伤口敷料清洁 干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤 口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻 身时防止拔出引流管;(7)密切观察患者的生命体征，特别是体温情 况;(8)遵医嘱按时准确的应用抗生素9).预防泌尿系统感染:告知 患者预防泌尿系统感染的重要性鼓励患者多饮水，每日饮水至少 1500ml (10)会阴护理每日2次效果评价未出现并发症5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，预期目标:患者了解功能锻炼知识护理措施(1) .告知患者及家属术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平卧给予正确的体位，并告知家属正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕， 抬高患肢20-30°，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，练习股四 头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动， 防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至 全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前 臂的旋转。

如：“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等肩脚颈骨折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关 节轻度活动，循序渐进2) 各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事 项3) .饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙， 易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水6焦虑与担忧骨折预后有关预期目标:患者焦虑程度减轻护理措施高龄患者的心理特点是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃护 士在治疗护理过程中应和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，手法轻柔、 准确，尽量减少患者的疼痛，让患者感到护士真诚的关爱，建立起对 医院的信任感和安全感，消除内心的孤独和恐惧效果评价患者情绪 稳定7营养失调-低于机体需要量预期目标:患者营养良好(1) .早期宜以清淡饮食为主早期(1-2周)，受伤部位淤血肿 胀，经络不道，气血阻滞，此期治疗以活血化淤，行气消散为主，如 蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积滞，难以消 散，会拖延病程，位骨痴生长迟缓，影响日后关节功能的恢复2） .中期宜以高营养饮食为主中期（2-4周），淤肿大部分吸收， 此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。

饮食上由清淡转为 补充向营养，以满足骨颁生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、 出七堤鸦、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D,钙及蛋 白质3） .后期宜补益肝肾、气血后期（5周以上），骨折部淤肿基本 吸收，已经开始合骨痴生长，此时治疗宜补，通过补益肝肾、气血， 以促进更牢固的骨痴生成，以及舒筋活络，佼骨折部的邻近关节能自 由灵活运动，恢复泞日的功能饮食上可以解除禁忌，食谱对再配以 老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补 酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等效果评价:患者营养良好8排尿异常-留置导尿相关因素:于不习惯床上解小便有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便能自行解出护理措施：1） 妥善固定留置导尿管，保证其有效引流2） 在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD.3） 指导家属做好个人卫生，勤换裤子4） 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化5) 每周做好尿培养6) 定时开放导尿管，训练膀肤括约肌的控制力效果评价:患者已取除尿管，能自解小便，无尿路感染9便秘与长期卧床、手术后活动受限有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施：(1) .指导并协助患者使用床上便器。

2) .给予开塞露纳肛3) .指导患者进行腹部按摩4) .指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅5) 鼓励病人养成定时排便习惯效果评价:现患者每天排便一次10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关预期目标:患者未出现压疮护理措施(1) .评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等2) .予以气垫床使用。