眼损伤与视力视器损伤-王旭.ppt

眼损伤与视器视力损伤,王旭xuw01@ 01068621659 法大法庭科学技术鉴定研究所中国政法大学,1,讲义内容,1、视力损伤条款的把握-视力检查、盲目与低视力分级2、视野损伤条款的把握-视野的检查、测算及客观评定3、眼球结构损伤条款的把握4、眼球附属器损伤条款的把握-包括眼球运动的检查及斜视、复视认定5、视觉功能评定新技术,2018/10/27,2,一、视力损伤条款的把握 -视力检查、盲目与低视力分级,2018/10/27,3,1、视力损伤条款变化2、视力的检查方法3、盲目与低视力分级,,,2018/10/27,4,原条文,原条文,原条文,盲目与低视力？,1.视力障碍的分级,2018/10/27,5,其中：中度视力障碍为WHO的低视力1级；重度视力障碍为WHO的低视力2级矫正达到正常视力范围（0.8以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍范围2.视力障碍的检查方法,附录C（资料性附录） C.1 视力障碍检查 视力记录可采用小数记录或者5分记录两种方式视力（指远距视力）经用镜片（包括接触镜，针孔镜等），纠正达到正常视力范围（0.8以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍范围。

视力障碍以矫正视力、远距视力（参考近距视力）计算 记录检查按照《标准对数远视力表》或小数记录根据中华人民共和国国家标准GB11533-2011制作提供了4种不同的视标排列版面，以避免检查时的记忆效应，提高重复测量的准确性采用人工照明，视力表表面照度应不低于300勒克斯（lx），且应均匀、恒定、无反光、不眩目，以确保视力检查结果准确可靠 视力障碍检查具体方法参考《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004）2018/10/27,6,7,行为视力测试,视力表投影仪,2018/10/27,8,关注几个视力值：0.7=4.85；0.5=4.7；0.3=4.5； 0.1=4.0；0.05=3.7 （三米指数） ；0.02=3.3（一米指数）2018/10/27,9,远视力（小数视力与对数视力的折算方法）,所有的视力记录均以视角大小为标准换算所得，它并不能代表形觉视力的真实视效率比如：视力从1.0降到0.5，其损失的视效率（%）为15%；到0.4，损失25%；到0.2，损失50%；降到0.1，损失80%；降到0.05，损失90%可见，其降低不是一个直线的对应关系从0.2到0.1，降低30%；而从0.5到0.4，降低10%；从1.0到0.8，只降低5%。

2018/10/27,10,注意：视力障碍的多种分级标准表述上的差异,,2018/10/27,11,中国残疾人分类标准,近视力检查：常用的有标准近视力表或Jaeger近视力表检查时需在自然光线充足或灯光下进行，将标准近视力表置受检者眼前，距离30厘米，两眼分别进行检查，自上而下，若能辨认1．0以下或Jr1视标缺口方向者，则该眼近视力正常若不能辨别者，可以调整其距离，至看清为止，然后将视力与距离分别记录，如1．0／20厘米，0．5／40厘米等 远视力不佳时，先行检测近视力，根据结果决定是否进行验光、矫正2018/10/27,12,近视力检查/验光检查,二、视野损伤条款的把握 -视野检查及客观评定,2018/10/27,13,1、视野损伤条款变化2、视野的检查方法及计算方法3、视路损伤及其视野缺损的特点 （1）视神经损伤 （2）高位视路损伤,2018/10/27,14,1、视野损伤条款变化,原条文,原条文,视野 视野即是当眼球向正前固视不动时近见到的周边空间区域Goldmann投射式半球形视野计：在众多半球形视野计中最具有代表性，它集多种特性于一体，可进行动态及静态视野检测，从而可以了解视野的全貌。

Goldmann视野计在西方被公认为标准视野检查仪Goldmann的刺激光标的大小分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，并且刺激光标的大小容易转换刺激光标的亮度变化范围自弱至强分为1、2、3、4级Goldmann视野计作为动态视野检查时一般采用标准刺激光标，它们是0-1、Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3、Ⅰ-4、Ⅱ-4、Ⅲ-4、Ⅳ-4及Ⅴ-4共9个刺激光标的基本亮度为背景照明亮度的33倍，随着刺激光亮度变化，其背景光的亮度亦改变，二者之间的比率为332018/10/27,15,附录C（资料性附录）周边视野检查,2018/10/27,16,视野缩小系指因损伤致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或者其它活动 C.1 视野障碍检查 中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10度而大于5度者为盲目3级，如半径小于5度者为盲目4级 对视野检查要求，视标颜色：白色，视标大小：5mm，检查距离330mm，视野背景亮度：31.5asb 周边视野缩小，鉴定以实测得八条子午线视野值的总和计算平均值，即有效视野值 具体方法参考《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004）。

视野缺损的类型,2018/10/27,17,正常人视野的范围：颞侧85度； 颞下方85度； 正下方65度； 鼻下方50度； 鼻侧60度； 鼻上方55度； 正上方45度； 颞上方55度视野缺损比例的计算 GEPI,2018/10/27,18,,下图：颞侧77度；颞下方84度；正下方55度；鼻下方50度；鼻侧37度；鼻上方15度；正上方10度；颞上方33度；总和=361361/500=72%，即视野有效值为72%2018/10/27,19,视野缺损比例的计算 GEPI,8条主要子午线上可以认定是正常值的视野度数颞侧85度；颞下方85度；正下方65度；鼻下方50度；鼻侧60度；鼻上方55度；正上方45度；颞上方55度；总和=500实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值/5002018/10/27,20,视野有效值的计算方法（考试题）？,1.若视野为向心缩小，则可以直接查表B3 换算实测视野有效值（%） 2.将视野分为8条主要子午线：即 颞侧、颞下方、正下方、鼻下方、鼻侧、鼻上方、正上方、颞上方；其可以认定是正常值的视野度数分别为85度、 85度、65度、 50度、 60度、 55度、 45度、 55度；总和=500。

若检测值超过上述度数，则以上述值计算将所测得的 各方向实际值相加计算：实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值/500（%）2018/10/27,21,三、眼球结构损伤条款的把握,2018/10/27,22,1、眼球结构2、常见的损伤类型3、眼位的检查4、复视的认定,2018/10/27,23,青光眼是指眼内压力间断或持续升高的一种眼病眼内压力升高可因其病因的不同而有不同的症状表现青光眼是致盲的主要病种之一 统计学上眼压正常范围10~21mmHg，眼压大于3.20kPA（24mmHg）为病理性高眼压青光眼一般高于28mmHg（有时低于此数值亦可诊断，需要综合判断）, 眼压测量有指测法和眼压计测量法法医学检查/鉴定推荐眼压计测量法 外伤性青光眼是指多种眼部损伤，引起的眼压异常增高，是一种继发性青光眼 青光眼的诊断，须根据病史、临床表现及检查结果进行综合分析青光眼眼底常表现为病理性陷凹，C/D大于0.6或双眼C/D差大于0.2为异常；视盘沿视神经纤维数量减少；视野检查：视阈值普遍降低、弓形缺损、鼻侧阶梯、颞侧扇形缺损等等 外伤性青光眼需与病理性青光眼鉴别 “经治疗难以控制”是指经抗青光眼手术治疗（如小梁切除术、虹膜根切术），不包括前房穿刺术的治疗。

2018/10/27,24,5.4.4a眼球穿通伤或者眼球破裂伤；轻伤二级,眼球穿通伤是指眼球被锐器刺破或异物碎片击穿眼球壁（即角膜/巩膜全层）的一种眼外伤多损伤眼球的前部角膜和巩膜异物碎片击穿眼球可致球内异物，如铁屑、木屑的遗留等等穿通伤的预后和功能恢复主要取决于损伤的严重程度和部位，其次与有无并发症、治疗是否及时适当有关 眼球破裂伤是指眼球遭受暴力作用（一般指钝性暴力）所引起眼球壁组织破裂的一种眼外伤眼球破裂伤时，眼球内容物会不同程度地脱出，透明的屈光介质、感光的视网膜都将受到影响，可能发生严重的视力减退同时常发生眼内出血，而影响视力受伤后，还可发生交感性眼炎，有导致双目失明的危险 此条款操作的重点是：损伤需破坏眼球外壁的全层，若有房水流出、异物存留眼内、眼球内容物脱出眼外等即可明确诊断，而构成轻伤二级；若同时伴有视力/视器障碍，需比照其他条款2018/10/27,25,5.4.4a虹膜根部离断或者虹膜缺损超过1个象限轻伤二级,虹膜根部断离是指虹膜与睫状体连接处断裂该连接处的组织最为薄弱，受外力的作用后，易于断裂当钝力从正面作用于眼球后的一瞬间，瞳孔发生阻滞，周边巩膜扩张，潴留于前房内的房水向无晶状体支撑的周边部虹膜冲击，钝挫伤的力量除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是不易压缩的球体，钝力在眼内传递，致外伤性虹膜根部离断；或穿通伤直接致外伤性虹膜根部离断。

从解剖学看，房角处的虹膜根部组织最薄弱，其后部又缺乏晶状体的支撑，在房水冲击下，易发生虹膜根部断离；睫状体的纵形肌、斜形肌、环形肌之间的连接较弱，外力作用后也易发生睫状体的撕裂和分离虹膜根部断离或缺损超过1个象限，为轻伤二级 虹膜根部离断方式： 1．小的虹膜根部离断，无自觉症状 2．中等大小的离断可产生瞳孔变形，引视觉混乱 3．大的虹膜根部离断，可产生双瞳，出现单眼复视 4．虹膜根部断离，有时全部虹膜从根部完全离断，称外伤性无虹膜，须比照条款“5.4.3b一眼虹膜完全缺损”评定其他等级2018/10/27,26,5.4.4a前房出血须手术治疗； 轻伤二级,前房出血也称前房积血 眼球损伤后，虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血，血液积聚在前房称外伤性前房积血外伤性前房积血多见于眼球挫伤，是一种常见的并发症；轻者可以自愈，多数可在6天左右完全吸收，视力恢复，但大量出血或反复继发性前房积血，继发青光眼及角膜血染者可以致盲；必要时可比照5.4.3a 及视力障碍条款鉴定 前房出血，可根据积血占前房的容量可分为三级：少于前房容量的1/3，为I级；介于1/3至2/3者为II级；多于2/3者为III级。

也有以积血平面的实际高度（mm数）来表示程度的 当积血量多、吸收慢，伴眼压升高，经药物治疗后5～7日不能控制，或者出现凝血块不能自行消散、吸收，或者估计很可能遗留角膜血染等严重后遗症的，需行手术治疗 手术治疗主要包括前房冲洗术及凝血块清除术2018/10/27,27,5.4.4a房角后退；轻伤二级,外伤性房角后退是指：钝性暴力作用眼球使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形、称房角后退 外伤性房角后退致伤原因：脚踢拳击伤，爆炸伤等，高尔夫球、气囊、板球等导致房角后退的报道也日渐增多眼钝挫伤后发生房角后退的发病率很高，有前房出血的病例，在出血吸收后多能查见房角后退 外力作用于眼球后，角膜压陷-眼压升高并通过房水向各方向传导-向后压迫晶状体虹膜膈牵拉睫状冠-冲击房角，造成房角增宽变形，引起虹膜根部撕裂、断离，睫状体不同程度的损伤，从而造成不同程度的房角后退 房角后退的检查主要依靠UBM、前房角镜检查UBM对房角后退的诊断非常有益但UBM对组织的分辨率低于前房角镜，后者对房角后退的诊断有不可替代的作用2018/10/27,28,5.4.4a睫状体脱离；轻伤二级,睫状体解离（或离断）是指：眼球受钝挫伤后睫状体与巩膜突分离，前房与脉络膜上腔沟通，房水进入脉络膜上腔引起以低眼压为主要表现的一组综合征。

睫状体脱离主要表现为外伤后低眼压，视力下降，黄斑水肿、视乳头充血或水肿、视网膜血管迂曲扩张、视网膜皱纹 诊断要点有二点： （1）临床表现：以低眼压、浅前房为其突出的临床特点 （2）前房镜检查、UBM检查 UBM检查精确度高，除可以明确睫状体离断外可明确脱离的范围。