临床指南之危急诊重症心律失常.ppt

急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院 余剑波2024/9/2312024/9/2322024/9/233Conduction System2024/9/234S-A NodeA-V NodeBundle of HisRight Bundle BranchLeft Bundle BranchPurkinje FibersPosterior FascicleAnterior Fascicle2024/9/235Coronary CirculationDistribution to the Conduction System2024/9/236S-A NodeA-V NodeBundle of His RCA / Cx 2024/9/237 LAD Right Bundle BranchPurkinje FibersPosterior FascicleAnterior Fascicle2024/9/238心率判定——300法则n心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502024/9/239心率判定2024/9/2310心率意义nHR 为 60-100 正常nHR > 100 = 心动过速nHR < 60 = 心动过缓2024/9/2311节律n节律（如房律或室律）是否规整 nP波或QRS 波群的间距是否相等? n每个 QRS 之前是否有 P 波 ?nPR 间期是否正常?n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的时限是否正常?n0.04 sec - 0.12 sec 2024/9/2312QRS 波群电轴§ 电轴代表心脏电活动的总体方向§ 正常电轴为 – 30 到 + 90 度2024/9/2313两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联2024/9/23142024/9/2315n I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 n I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 n I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 n I 导联为“+”和aVF为“-” n II导联为 “+” = 正常电轴 n II导联为 “-”ve = 电轴左偏2024/9/23162024/9/2317西北电轴 (无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2024/9/2318无人区电轴2024/9/2319窄QRS波群心动过速2024/9/2320频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150 - 250扑动扑动250 - 350颤动颤动350 - 4502024/9/2321鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2024/9/2322节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2024/9/2323心房游走节律心房游走节律n有 P’ 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分2024/9/2324多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）n非窦性的心房 P’ 波，nP’ 形态不一，房率超过 100nP’P’间期、P’R间期和RR间期不等n常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2024/9/23252024/9/2326心房颤动nP 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2024/9/2327房颤（窄QRS波群）2024/9/2328急诊房颤的评估焦点4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?2024/9/2329房颤室率评估n房颤时心房率为350－500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。

n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险2024/9/23302024/9/2331预激综合症伴房颤恶转为室颤2024/9/2332房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2024/9/2333房颤率控制 n治疗目标： 静息时心室率<100bpm，运动时心室率<120bpm n药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用心律平或/和胺碘酮！！ 2024/9/2334心房扑动2024/9/2335心房扑动2024/9/2336心房扑动 HR ＝ 300 bpm2024/9/2337BIX法则 12024/9/2338BIX法则 22024/9/2339BIX法则 32024/9/2340节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P’ 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2024/9/2341室上性心动过速2024/9/2342预激综合征nPR 间期缩短 (< 0.12 sec)nQRS 波群增宽(> 0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤2024/9/2343预激综合征的心电图（A型）2024/9/2344预激综合征的心电图（B型）2024/9/2345病例1男性，46岁，突发性心悸2小时2024/9/2346心动过速发作2024/9/2347心动过速发作2024/9/2348ATP心动过速终止2024/9/2349病例2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史2024/9/2350心动过速发作2024/9/2351食道心电图2024/9/2352既往心电图2024/9/2353ATP2024/9/2354终止后心电图2024/9/2355病例3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”2024/9/2356心动过速发作2024/9/2357心动过速终止2024/9/2358终止后心电图2024/9/2359病例4女性，65岁，突发性心悸2小时2024/9/2360心动过速发作2024/9/2361ATP7mg1.心动过速是否终止？ 2.怎么办？2024/9/2362ATP 10mg心动过速是否终止？2024/9/2363心动过速终止后2024/9/2364病例52024/9/2365心动过速发作2024/9/2366ATP1.心动过速是否终止？ 2.怎么办？2024/9/2367地尔硫卓2024/9/2368病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）2024/9/2369心动过速发作2024/9/2370ATP6mg1.心动过速是否终止？ 2.原因？2024/9/2371ATP怎么办？2024/9/2372病例72024/9/23732024/9/2374怎么会这样？2024/9/2375宽QRS波群心动过速2024/9/2376常见类型n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变n起搏心律2024/9/2377阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2024/9/2378持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2024/9/2379特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效2024/9/2380起源部位2024/9/2381右室流出道特发性室速2024/9/2382左室心尖部特发性室速2024/9/2383病 史n患者，男性，42岁n因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 2∶15急诊救治n既往有一次类似发作史，具体不详2024/9/2384查 体nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmn神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿2024/9/2385就诊心电图2024/9/2386处理过程nATP 6mg 快速推注 × 2 无反应n胺碘酮 150 mg 静脉推注2024/9/2387胺碘酮之后2024/9/2388怎么办？n电生理专家会诊n异搏定 3mg 室速终止2024/9/2389异搏定之后2024/9/2390急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律（DCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2024/9/2391药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂2024/9/2392直流电复律n有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2024/9/23932024/9/23942005复苏指南2024/9/23952024/9/23962024/9/23972024/9/23982024/9/2399尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250 - 350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病 (长 QT 综合征)2024/9/23100“纺锤” & “麦浪”2024/9/23101病例 1n赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗n入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2024/9/23102Tdp发作2024/9/23103发作间歇期2024/9/23104病例 2n患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗n治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症n补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2024/9/231052010-5-15 18∶18血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2024/9/231062010.5.162024/9/23107病例 3n患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院n治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2024/9/231082010.4.232024/9/23109治 疗2024/9/23110药物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质2024/9/23111电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？）n异丙肾？2024/9/23112多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2024/9/23113室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350 - 450 次/分n分为粗颤和细颤2024/9/231142024/9/23115传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB））2024/9/23116窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2024/9/23117一度房室阻滞nPR 间期固定，并 > 0.2 sec2024/9/23118二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律n可表现为2∶1 或3∶1n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2024/9/23119二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）2024/9/23120二度房室阻滞-莫氏2型2∶13∶12024/9/231212∶1 房室阻滞n莫氏一型还是二型？n…n迷走神经按摩，可改变房室传导比例n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2∶1下传比例可变为3∶2 或4∶3) n莫氏二型，可变成1∶1 房室传导2024/9/23122三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率: 20-40/min.2024/9/23123三度房室阻滞（交界性逸搏）2024/9/23124三度房室阻滞（室性逸搏）2024/9/23125房颤伴三度房室阻滞2024/9/23126试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2024/9/23127试判该图的节律? 二度 2∶1房室阻滞2024/9/23128试判该图的节律? 三度房室阻滞（完全性）2024/9/231292024/9/231302024/9/23131。