CAP的诊断与治疗.ppt

社区获得性肺炎的诊断与治疗河南省人民医院老年医学部呼吸科 吴纪珍主要内容• 1、CAP的定义 2、CAP的流行病学资料及 病原学数 据 • 3、CAP的诊断 • 4、CAP指南治疗的要求 • 5、可乐必妥在CAP治疗中的应用研 究肺炎的定义• 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 • 2. 发热 • 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音 • 4.WBC10×109/L或 65 岁25-44 /1000/ｙ – 65岁(护理院)68-114 / 1000/yNiedermanNiederman, MS, et al (1986). , MS, et al (1986). CritCrit Care Care ClinClin. 2(3):471-95. . 2(3):471-95. MarrieMarrie, TJ (1994). , TJ (1994). ClinClin Infect Infect DisDis 18(4):501-13; 18(4):501-13; MarrieMarrie TJ 9(1998). TJ 9(1998). Infect Infect DisDis ClinClin North Am North Am 2(3):723-40 2(3):723-40CAP流行病学• 住院率17-35 %• 死亡率 –门诊病人 1- 5 % –住院病人 6-24 %，平均12% –入ICU病人 22-57%，平均接近40%NiedermanNiederman, MS, et al (1986). , MS, et al (1986). CritCrit Care Care ClinClin. 2(3):471-95. . 2(3):471-95. MarrieMarrie, TJ (1994). , TJ (1994). ClinClin Infect Infect DisDis 18(4):501-13 18(4):501-13CAP病原学• CAP病原学分布及构成• CAP病原菌耐药情况• CAP病原学特点总结国外CAP常见病原0 05 510101515202025253030肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒肺炎支原体肺炎支原体军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998CAP: 主要致病菌 Moola S et al. Chest, 1999, 116:974-983中国城市成人CAP病原谱和预后的 流行病学调查 ——264株CAP分离菌株分布（ 2005年2月最新报告） 其他病原菌： 军团菌、脑膜 炎奈瑟菌、支 气管鲍特菌和 克柔念珠菌各 1株 264株CAP分离菌株分布构成比我国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况}肺炎支原体与其他 致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30“非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位; 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌; 混合感染不容忽视.”我国CAP致病原的构成情况 上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）CAP病原特点• 包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病 毒等病原微生物。

最常见的是细菌性肺 炎，其中以肺炎链球菌最多 • 肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原 体所占比例不断增加尤其以肺炎支原体 为多，在成人CAP患者中占2%～30%± • 肺炎衣原体约占6%～22% • 嗜肺军团菌属在欧洲、北美洲的各国研 究显示其发病率在2%～15% CAP病原特点• 多重感染也越来越受到重视 • 混合感染率可升高到15%～38%左右其中细菌 合并非典型病原体、病毒感染比较常见 • 尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染 • 老年人CAP中病原体比例有所不同老年CAP中 G－杆菌感染较多见，非典型病原体比例低美 国El-Solh调查了2家教学医院年龄≥75岁的严重 的CAP患者：肺炎链球菌（14％），革兰阴性杆 菌（14％），嗜肺军团菌（9％），流感嗜血杆 菌（7％），金黄色葡萄球菌（7％） CAP病原特点• 铜绿假单胞菌多见于有结构性肺病和/或免疫受 损患者的CAP • 肺炎链球菌耐药：PRSP:7%～80%大环内酯：0.5%～82％氟喹诺酮： 50 %； Ø感染性休克或需要使 用升压药 4h； Ø急性肾衰（4h内尿量2mg/dl） 次要标准为 Ø呼吸频率 30 次/ min ； ØPaO2/ FiO2 50 %； Ø感染性休克或需要使 用升压药 4h； Ø急性肾衰（4h内尿量2mg/dl）。

次要标准为 Ø呼吸频率 30 次/ min ； ØPaO2/ FiO2 65岁2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病 、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内 CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或 营养不良3.体征异常：呼吸30/min， 脉搏≥120/min，血压20×109/L，或6.7kPa；③Scr1.2mg/dL，或BUN20mg/dL；④Hb25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养CAP病原学诊断l检测结果（细菌、非典型病原体）判定 1. 确定:① 血或胸液培养 到病原菌② 纤支镜或人工 气道吸引标本：细菌105cfu/ml（ 2+） BALF：细菌 ≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌 103cfu/ml（1+） ③ 肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍 ④ LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升 高CAP病原学诊断l检测结果判定2.有意义: ① 合格痰标本 培养细菌≥3+② 细菌少量生 长，但与镜检结果一致（肺球、流感、 卡他莫拉菌）③ 入院3天 内多次培养到相同细菌④ 血清肺炎衣 原体抗体升高≥1：32⑤ LP抗体升高 ≥1：320（ELISA），或间接荧光抗体 ≥1：512CAP病原学诊断l检测结果判定3. 无意义: ① 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）② 多种病原菌少量生长③ 不符上述“确定”和“有意义”条款CAP初始经验性抗菌 治疗 (ATS 指南)关于最初经验性治疗(ATS) Ⅰ组:门诊病人， 无心肺疾病，无危险因素病原体治疗疗肺炎链链球菌新大环环内酯类酯类肺炎支原体（阿齐齐霉素或克拉霉素 ） 肺炎衣原体（单单独或作为为混合感 染）或流感嗜血杆菌多西环环素呼吸道病毒其它：军团军团 菌、结结核菌、地方 性真菌ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）: 门诊病 人有心肺疾病和/或危险因素病原体治疗疗肺炎链链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细细菌＋非典型病原体或病毒)流感嗜血杆菌肠肠道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团军团 菌、厌厌氧菌（ORX）结结核菌、地方性真菌β－内酰酰胺类类 （口服头孢头孢 泊肟肟、头孢呋头孢呋 肟肟、高剂剂量阿莫西林、阿莫 西林/克拉维维酸。

或胃肠肠外 头孢头孢 曲松、随后口服头孢头孢 泊 肟肟） ＋ 大环环内酯类酯类 或多西环环素 或 抗肺球氟喹诺酮类喹诺酮类 （通常单单用）ATS关于最初经验性治疗(Ⅲ组A):住院病 人有心肺疾病或危险因素病原体治疗疗肺炎链链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细细菌＋非典型病原体)厌厌氧菌（ORX）病毒军团军团 菌其它：结结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫静脉应应用β－内酰酰胺类类 （头孢噻肟头孢噻肟 、头孢头孢 曲松 、氨苄苄西林/舒巴坦、高 剂剂量氨苄苄西林） ＋ 静脉/口服大环环内酯类酯类 或 多西环环素 或 静脉应应用抗肺球 氟喹诺酮类喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）:住院病 人无心肺疾病和危险因素病原体治疗疗肺炎链链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(单单独或作为为混合感染)病毒军团军团 菌其它静脉应应用阿奇霉素， 若过过敏或不能耐受 则则用多西环环素和β－ 内酰酰胺类类或抗肺球氟喹诺酮类喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（ Ⅳ组A) :ICU住 院病人，无假单胞危险）病原体治疗疗肺炎链链球菌（包括DRSP）军团军团 菌流感嗜血杆菌肠肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应应用β－内酰酰胺类类，（头孢噻肟头孢噻肟 、头孢头孢 曲松 ）＋静脉大环环内酯类酯类 (阿奇霉 素)或静脉氟喹诺酮类喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B): ICU病人 ，有假单胞危险）病原体 治疗疗前述所有病原体＋铜绿铜绿 假单孢单孢 菌选择选择 性静脉内抗假单孢单孢 菌β－内酰酰胺类类 （头孢头孢 吡肟肟、亚亚胺培南、美罗罗培南、 哌哌拉西林/三唑唑巴坦 ＋ 静脉内抗假单孢单孢 菌喹诺酮喹诺酮 （环环丙） 或 选择选择 性静脉内抗假单孢单孢 菌β－内酰酰胺类类 ＋ 静脉内氨糖苷类类 ＋ 大环环内酯酯（阿奇）/肺抗假单孢单孢 菌喹诺酮类喹诺酮类CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南 的比较（门诊）CDCIDSACIDS/CTSATS 大环类环类 多西环环素 *β－内酰酰 胺类类大环类环类 多西环环素 FQ原健康者：大环类环类 有合并症： a.COPD抗生素/激素(-) 大环类环类 b. COPD抗生素/激素 (+) (呼吸)喹诺酮喹诺酮 β－内酰酰胺类类/酶抑制剂剂 -CS+大环类环类 c.吸入 阿莫西林/克拉+大环类环类原健康者：大 环类环类 有合并症： β－内酰酰胺类类+ 大环环/多西环环 素 FQ(单单用)CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南 的比较（住院） CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房： β－内酰酰胺类类+ 大环类环类 、FQICU： β－内酰酰胺类类+ 大环类环类 /FQ FQ单单用β－内酰酰胺类类+ 大环类环类 、FQβ－内酰酰胺类类+ 大环类环类 /FQⅡ－Ⅳ代先锋锋+ 大环类环类 或FQβ－内酰酰胺类类+ 大环类环类有合并症 β－内酰酰胺类类+大环类环类 FQ 无合并症 阿齐齐Ⅳ或FQ无绿脓绿脓 危险险 β－内酰酰胺类类+大环类环类 有绿脓绿脓 危险险 β－内酰酰胺类类+ FQ/AG+AZ/FQ2006年中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期• 对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链 球菌） • 抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染常见致病菌 （包括非典型病原体） • 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单 用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率 • 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症 效果明显Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in ImmunocompetentImmunocompetent Adults Adults IDSA guidelines 2003IDSA guidelines 2003指南推荐的指南推荐的理论依据理论依据CAP抗菌治疗的几点说明PRSP治疗–2000年NCCLS规定MIC 0.1～1.0g/ml为中介水平耐药，MIC2.0g/ml为高水平耐药。

–临床上除肺炎链球菌脑膜炎外，治疗肺炎链球菌耐药菌株的其它感染（如肺炎）提高β－内酰胺类抗生素剂量仍然有效–美国CDC研究表明肺炎链球菌临床相关耐药水平是MIC≥4.0。