社保医保报销流程.ppt

东莞市社会保险培训课程做中国最具影响力的人力资源服务商做中国最具影响力的人力资源服务商T&SS HUMAN RESOURCE GROUP课程主要课程主要课程•一、缴费基数一、缴费基数•二、二、门诊转诊业务流程门诊转诊业务流程•三、怎样办理住院及报销手续三、怎样办理住院及报销手续东莞缴费基数东莞缴费基数东莞缴费基数东莞缴费基数东莞缴费基数东莞缴费基数009009社保年度各险种的缴费基数范围社保年度各险种的缴费基数范围市属市属险种险种下限下限平均工资平均工资上限上限基本养老保险77027598277地方养老保险77027598277失业保险197432903290工伤保险197432909870医疗保险综合（金卡）197432909870住院（银卡）1130（在市属单位参加银卡的职工）3290（在市属单位参加银卡的子女）门诊转诊业务流程门诊转诊业务流程•  1、转诊业务流程、转诊业务流程定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人持“转诊单”转往市内定点医疗机构门诊部就医，并在该定点医疗机构门诊收费处办理报销手续      2、转诊、门诊抢救及急诊相关规定、转诊、门诊抢救及急诊相关规定•转诊、门诊抢救及急诊就医规定及待遇标准• 就诊类别  医疗机构类别  降低报销比例 门诊抢救 本镇（街）社区卫生中心 0% 指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生中心以外的市内医疗机构 10% 门诊急诊 本镇（街）社区卫生中心（在指定门诊就医点服务时间外） 0% 门诊转诊 本镇（街）社区卫生中心 0% 镇街定点医院门诊部及市属专科医院门诊部 10% 市内定点三级医院门诊部  20%      3、转诊、门诊抢救及急诊医疗费报销手续、转诊、门诊抢救及急诊医疗费报销手续      参保人按规定在定点社区卫生服务中心急诊，或按规定转诊到定点社区卫生服务中心、市内定点医院本部门诊部就医的,凭本人社保卡、身份证、门诊处方、转诊单等在就诊定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。

      参保人按规定在市内其他医疗机构门诊抢救的，门诊医疗费先由个人垫付，并在就医后30天内持医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证到本镇（街）定点社区卫生服务中心办理报销手续参保人因疾病在定点医院住院，怎样办理住参保人因疾病在定点医院住院，怎样办理住院及报销手续院及报销手续•1.社保入院登记社保入院登记      在办理入院登记的同时，务必出示病人社保卡和身份证，办理社保住院登记一般情况应在入院当天办理社保登记手续，急诊、抢救住院应在入院三天内补办      由市内定点医疗机构转院到其他定点医疗机构的，应主动出示市内定点医疗机构开具的《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》办理入院登记      2.住院期间应注意的问题住院期间应注意的问题      （1）参保人须主动出示本人社保卡和身份证，协助定点医疗机构完成身份核实工作      （2）参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时，主诊医生按规定向参保人说明，参保人应积极配合，根据自己实际情况做出选择，并在《东莞市社会保险自费项目签字单》上签名确认。

      （3）主诊医生根据参保人病情提出转院的，应填写《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》，经科主任签署意见，再由医疗保险领导小组审批加盖公章对危、急、重疾病可先转诊，但应在三天内补办转院手续      3.出院结算出院结算      参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明、《东莞市社会保险自费项目签字单》、出院通知书到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续，参保人支付个人应付费用后，领取“东莞市基本医疗保险住院费用结算单”，完成出院结算手续参保人住院因故不能办理现场结算的，怎样参保人住院因故不能办理现场结算的，怎样办理报销手续？办理报销手续？ •参保人住院因故不能办理现场结算的，出院时医疗费先由个人垫付，并于出院后30天内天内持相关资料到社保部门办理报销手续    1.下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续    ①在已联网的定点医疗机构住院治疗，但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用；    ②在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用；    ③在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用。

    2.办理住院基本医疗费报销所需资料办理住院基本医疗费报销所需资料    ①疾病诊断证明原件；    ②医疗收费收据（发票）原件；    ③费用明细汇总清单原件；    ④身份证、社保卡原件及复印件；    ⑤《转院证明》原件（限转院者）；    ⑥本人银行存折原件及复印件（综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外）      注：如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章；如到定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份 参保人因疾病在定点医院住院，怎样办理住参保人因疾病在定点医院住院，怎样办理住院及报销手续院及报销手续3. 3. 住院规定及待遇标准住院规定及待遇标准　 住院类别住院类别 医疗机构类别医疗机构类别 降低报销比例降低报销比例 转院 定点医疗机构 0% 非定点医疗机构 15% 自行住院市内定点医疗机构 0% 市外定点医疗机构  15%  非东莞户籍参保人到户籍所在地医院及其上级医院 30%（限户籍所在省份内） 我省省会城市的三级非定点医疗机构 30% 东莞市内其他非定点医疗机构 30% 其他  50%。