加速康复外科的理念与意义.docx

加速康复外科的理念与意义南京军区南京总医院全军普外研究所黎介寿近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科（Fast track surger一词频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉 及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复， 缩短了手术后住院日国内，外科学术会议也对此感兴趣， 进行了讨论在英语中Fast tracl一词常用以描述事物能迅 速完成的途径和方法，Fast track surger当指手术快速完成 之意但Surgery 一词在此并非单指手术操作的部分，而是 指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院最早，Fast track surger起于心脏外科手术，现已扩展 到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直 肠外科（colo-rectal surgery）in 在 2006 年提出 Fast track colon surgery的要点是：（1）术前与病人交谈，告知手术计 划以取得病人的合作；（2）适当的术前营养支持，但应避免过 长时间的应用；（3）选用合理麻醉方法（胸段硬膜外）；（4）积极 采用微创技术；（5）不常规应用鼻胃管和引流；（6）术前应用镇 静止痛剂（非鸦片类）；（7）应用持续胸段硬膜外置管止痛；（8） 术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；（9）术后早期经肠进食；（10） 术后早期病人下床活动。

纵观这些措施中，除提到应用微创 外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处，主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以 减少常见并发症，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后 早期进食，早期活动等等这些措施总的概括来讲，意在减 少医疗措施带来的应激(stress应激是机体受到物理性创 伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、 内分泌、内稳态改变在fast tracksurge的措施中强调了 应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止 痛，并指出是胸段硬膜外，为何其主要目的在阻断交感神经 对应激的反应当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经 (afferen tf ib传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺 素轴(hypothalamus pituitary adrenal aHPA)而使儿茶酚 胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞 因子的改变，致有全身性的炎性反应任何医疗措施有着正 效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都 有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引 起一定的应激反应。

刺激有大有小，应激反应也随之有强有 弱，且与个体的耐受性、敏感性相关静脉注射或肌肉注射 虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶 心、呕吐或鼻腔、咽部不适，其对病人的损害可以是微不足 道，然而多次多样的小侵扰，也可累积、相加成为一可引起 机体较大反应的应激信息应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricular ucle分) 泌促皮质激素释放素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴 (HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物儿茶酚 胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一 系列反应除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、 以及代谢系统都产生了反应机体因此产生的效应无疑也有 着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有 利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程减少那些不 利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障 碍人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能 恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激 程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是 感觉神经输入的信息量而定手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先 经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应 激，然后进入到修复、康复的阶段。

无疑，康复是否顺利、 迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接 相关微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识, 且创造了许多的方法以及新型的设备然而，这一理念是否 已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予 超需要的处理，增加了应激的强度手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息 经神经传导至下丘脑发生神经内分泌(neurohormonal)反 应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经的应激信号， 是减轻应激反应的一种措施早在1959年Hume与Egdahl 即进行了这一方面的动物实验在实验中，切断动物的坐骨 神经或脊髓后，虽有严重下肢损伤并不引起肾上腺素分泌的 增加反之，在坐骨神经或脊髓无损伤的动物，下肢损伤可 引起肾上腺素分泌的增加Brant等(1978年)在临床取得了 验证，在下腹部或下肢手术病人，应用硬脊膜外麻醉(epidural anaes thesia)可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号，阻 止激活HPA轴，病人肝、小肠的神经反射、疼痛感、分解 代谢激素均有下降，高血糖与负氮平衡也都有减轻。

Rogers 等(2000年)在141篇文章9559例的荟萃分析中，对比下腹 部手术应用硬膜外或脊髓麻醉与全麻的结果，硬脊膜外麻醉 的死亡率下降30 %，主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼 吸抑制、肺炎、心肌梗死与肾功能衰竭的发生率都有所下降因此，Fast track surger不是简单的手术操作快捷，而 是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病 人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负 效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复各类手术从结直肠到胰十二指肠切除，都可以依据fast track surger的理念制定关键性的步骤（critical pathways） 以达到迅速康复的目的英语词fast track surge可译为快通道外科，这是用一 组措施来促进病人的康复，不可理解为手术技术方面的快 速在 fast track surge这一名词提出前，曾称为 fast track rehabili tation in surg外r科 快速康复方法），或是 enhanced recovery after surgery（"ERAS"programme 促进 外科手术后康复程序），后简称为Fasttrack surgery理解其 含义，译为"加速康复外科"更能表达其主要目的。

简言之，"加速康复外科"主要是尽力降低手术治疗对病人 引起的应激反应，加速病人的康复采取的措施有三个方面， 一是术前病人应有体质与精神两方面的准备，二是减少治疗 措施的应激性，三是阻断传入神经对应激信号的传导术前 一日不禁食，不作清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输 液，有效止痛，术后早期进食，早期活动，微创手术等等都 是减少应激的措施应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外/ 区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信 号的传导有效地减少应激，阻断应激信号的传导，尽量减 少机体对应激的反应而取得快速康复的效果是fast track surgery最终结果缩短术后住院日与术后康复的速度直接相关，也与某些客观环境有关，如病人的家庭情况，病人所 在地区的社区医疗条件有关不可认为缩短术后住院日是 fas tt rack surger追求的主要目标，相反，不可因治疗措施 的改变而增加并发症发生率，不可因住院日缩短而增加返院 率虽然，Fast track surger程序讨论中，并未强调病人的 并存病与围手术期营养支持的重要性，但所提出是单一、典 型的手术，而病人能否迅速康复当与原有的体质、有无并存 病、营养的状况直接相关，且是首先需要解决的问题。

手术 前的准备工作如术前营养支持的实施，并存症的处理是fast track surger过程前的工作在营养状态改善，并存症得到 控制后，才能实施fast track surge的程序不可认为fast tracksurgery勺内容中摒除了营养支持及其他处理，也不可 认为所有的病人都可直接进入fast track surge程序,而必 需是那些已经可进入手术期的病人，始能采用这一程序加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之 有效、成熟的经验，加以总结升华随着这一理念的推广、 应用，也将为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化提 出了严格的要求随着医学技术的发展，加速康复外科的内 容、方法必将进一步拓展，如p阻滞剂、生长激素的应用， 以进一步阻断应激信号与促进组织愈合当前，fast track surge#的要求，是强化围手术期处理, 加速康复，缩短住院日，不增加并发症发生率，不增加返院 率，重视价格/效果比1 SvQa监测弘6是指从肺动脉或右心房取血所测得的血氧饱和度，充正常人群中，其数付相对固定于700%730%.以保持机体有一定的氣储备，当个体活动遂增大.发热等悄况下，机体氧消耗明显增大时•所测得的SvO.nl有明显下降° Schmdt认为100?可以估计心储备功能:SvOQbO%•心功能好转;Sv()2 在 50.0% 60.0%, 心功能有限｝SvO2在35.0% - 50.0% .心功能不足z S心3工％ 则组织氧合障碍。

因此$0’可以反映机体 氣供需平衡情况■并结合临床实际•对病情作出判断及 指导治疗根据Fi血公^：SvO2 = Sa(_h-lSv0^ (L34xCOx Hb)].即Sv①二动脉血氧饱和度-[氧消 耗V (L34 x心排出量x血红蛋白量),表明SvO： 仅反 映呼吸功能、氧合状态「也反映了循环功能变化和机体 组织的氧消耗•見组织負利用的一个综合标志o !LSvO2；SvO2ScvO2S©可以动态反映全射氧供需 汕 「平衡的变化，纠织水平上氧供和氧耗平衡的結果SwQ与央0巴显苫相关占为0W6至0.97)漂浮导管抽取，持续监测也需通 过改良的漂浮导管(光纤肺动.牀 管)进行漂浮导管及光纤肺动脉管需哽放置到肺动脉缺点：操作复朵，凤险高ScvO2比肖高5%廿5%t 但它们所代表趋荊相臥 可以 反映组织灌注状态中心前脉管放置丁-右心房优点；操作简便.凤险低凝血酶抑制剂：华法林肝素ADP受体抑制剂：阿司匹林氯吡格雷纤维蛋白溶解药：尿激酶 链激酶二.NK1受体拮抗剂(NK1 receptor antagonists )•神经激肽(neurokinin, NK )家族包含P物质、神经 激肽A和神经激肽B•SP是中枢神经系统最重要的神经递质之一，主要分布 于中枢神经系统和胃肠道，具有多种生理活性・神经激肽受体可分为三种，即NK1受体* NK2受体.NK3受体•SP兴奋NK1受体引起恶心.呕吐•NK1受体拮抗剂还具有抗抑郁.抗焦虑等作用■。