粗隆间骨折的治疗现状.doc

粗隆间骨折的治疗现状李军勇 综述 伊力哈木·托合提 审校 （新疆医科大学第二附属医院外二科 新疆 乌鲁木齐 830063）1 1．．概述股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一，女性较男性多见，患者平均年龄 70 岁左右，较股骨颈骨折患者高约 5-6 岁，老年人由于钙质的流失，大多伴有骨 质疏松当下肢突然扭转、跌倒或经受外力撞击时，容易造成股骨粗隆间骨折 但对于不稳定型的粉碎性骨折,常因骨质压缩而使内固定失效,出现肢体短缩、髋 内翻和外旋畸形,影响老年患者功能恢复又因常伴有严重的内科疾患,或骨折后 卧床引起肺部感染、心脑血管疾病、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症,早期死 亡率较高, 大约 10％～20％的病人在骨折后一年内死亡[1]尤其是随着社会的 发展我国已经入人口老龄化社会以及随之而来的是每年呈递增趋势的交通事故， 使得粗隆间骨折的发生率也逐渐提高，发病率占全部骨折的 3％～4％[2]股骨 粗隆部位于股骨上部，在股骨干与股骨颈的交界处，大粗隆及小粗隆之间，主 要为松质骨构成粗隆部是股骨承受剪应力最大的部位，而由于骨质较松脆， 骨折常为粉碎性，故临床上分型较多并且随着医疗水平的发展治疗方法也多 种多样，目前手术治疗已经被大多数学者所认可，但怎么样选择最佳的内固定 系统仍然是临床上的难题，本文就股骨粗隆间骨折相关问题作一简要综述。

2．．粗隆间骨折的分型临床上骨折分型主要是明确骨折线及骨块数目和移位情况，用于制定更加有效 地治疗方法，目前临床上有多种分型，使用较广泛的有如下几种：2.1 Evans 分型分型Evans [3]（1949）为了达到非手术闭合骨牵引治疗股骨粗隆间骨折的目的，根据 骨折线方向、骨折的稳定性，将股骨转子间骨折分为五型 Ⅰ型：无移位的两片段骨折，稳定； Ⅱ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但内侧皮质完整，复位后可获稳定； Ⅲ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但复位后内侧皮质难以对合，复位后不稳定；Ⅳ型：合并大小粗隆骨折的至少 4 部分碎片骨折，固位后无内侧支撑，不稳定；Ⅴ型：骨折线从近内侧至远外侧走行，反斜形骨折，不稳定； 其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折线均自小转子向外上方走行，Ⅴ型骨折线由内侧 向外下方走行，为逆粗隆间骨折2.2 AO 分型分型AO 将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中为 31-A 型骨折，分为三个亚 型[4] A1 骨折为简单的两部分骨折： A1.I 型骨折：内侧骨皮质骨折位于小粗上； A1.2 型骨折：骨折内侧与远端有嵌插，也是两部骨折；A1.3 型骨折：骨折线通过粗隆一干部的两部分骨折。

A2 骨折为内侧皮质有两处或两处以上骨折，大粗隆外侧的皮质骨完整，根据骨 折的数目和后侧粉碎的程度进一步分型， A2.1 型骨折：一个中间骨折块； A2.2 型骨折：两个中间骨折块； A2.3 型骨折：两个以上的中间骨折块 A3 骨折线经过外侧的皮质骨（反粗隆间骨折）： A3.1 型骨折：骨折线从外侧远端到近端小粗隆的上方，常常还有一分离的骨折 线将大粗隆与头颈部分开； A3.2 型骨折是真正的粗隆之间的骨折，有时近侧主骨折块有一侧方骨折； A3.3 型骨折表现为 A3.1 型骨折加上包括小粗隆内侧皮质的骨折2.3 Boyd-Griffin 分型分型Boyd-Griffin 分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方 5cm 以内的 近端的骨折[5] Ⅰ型：沿粗隆间线所发生的骨折，无移位或较容易复位，两部分骨折 Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，粉碎并有移位，复位较困难，股骨冠状面良好，复 位可获得稳定 Ⅲ型：属于粗隆下骨折，至少有一骨折线经过近端小粗隆或小粗隆远端部位， 后内侧粉碎骨折，不稳定，复位比较困难 Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，需要在两个平面进行固定2.4 Jensen 分型（分型（Evans-Jensen 分型）分型）Jensen 分型由 Jensen 和 Michaelsen 经过研究于 1975 年对 Evans 分型进行了改 进，基于大、小粗隆是否受累及复位后骨折稳定情况分为五型[6-8]。

Ⅰ型：2 骨折块，骨折无移位 Ⅱ型：2 骨折块，骨折有移位 Ⅲ型：3 骨折块，骨折累及大粗隆，因为移位的大粗隆骨折块而缺乏后外侧支 持 Ⅳ型：3 骨折块，骨折累及小粗隆或股骨距，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内 侧支持 Ⅴ型：4 骨折块，大、小粗隆均受累，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型 的结合2.5 RamondG Tronzo 分型分型Raymond G Tronzo 在 Boyd 和 Griffin 把粗隆间骨折分为四型的基础上，把 III 型又分成两种不同类型的粗隆间骨折，进而把粗隆间骨折为五型[9] I 型：不完全骨折，粗隆部仅大粗隆骨折，骨折其他部分为股骨颈基底，小粗隆 完整，以牵引即可获得解剖复位，髂腰肌仍附着，影响复位 II 型：非粉碎性粗隆骨折，没有或有轻度移位，后壁完整和一个比较相对小的 小粗隆折片 III1 型：后壁粉碎，颈折片嵌入干折片内，小粗隆折片大 III2 型：后壁粉碎，颈折片嵌入干折片内，但大粗隆横折为不同点IV 型：两个大折片由于后壁粉碎不相互嵌入，股骨颈远端与骨干分离大部分 内侧后壁缺损 V 型：骨折线与粗隆间线相反，逆粗隆间型3 3．．治疗治疗股骨粗隆间骨折的治疗方法相对较多,临床上可分为非手术治疗和手术治疗两大 类。

由于股骨粗隆间血运丰富，骨折后较少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏 死，但如果治疗方法选择不合理，容易出现髋内翻畸形愈合等并发症，并且传 统的牵引保守治疗需卧床时间较长，对于体质较差的老年人易发生褥疮、坠积 性肺炎、尿路感染、关节僵硬、及深静脉血栓等并发症，还可发生废用性骨质 疏松和肌肉萎缩[10]，不利于骨折愈合，甚至诱发或加重心脑血管疾病，严重威 胁着病人的生命，有关资料[11]认为非手术治疗的死亡率明显高于手术治疗的死 亡率随着现代医学的发展，内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊 治水平的提高，手术治疗已成为国内外学者公认的首选治疗方法[12]3.1保守治疗保守治疗牵引疗法是一种传统的治疗方法，适用于所有类型的粗隆间骨折，尤其对于合 并其它严重病症不能耐受麻醉和手术以及严重粉碎性骨折合并骨质疏松者，可 以获得较满意的疗效一般采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期复查 X 线片， 对持续牵引重量酌情进行调整X 线片显示骨痂形成后，改行皮牵引固定 4～6 周然后活动关节，扶拐下地，患肢负重须 12 周左右骨折愈合坚实之后，以免 发生髋关节内翻畸形牵引疗法简单易行，目前在我国基层医院仍然广泛应用， 但是要积极治疗和预防由长期卧床所致各种并发症。

3.2手术治疗手术治疗近年来随着医疗水平的提高和医疗器械的迅猛发展，多种可供选择的固定器材 的应用，使得粗隆间骨折的手术治疗有很多选择，手术治疗的成功很大程度上 取决于骨折固定的稳定性骨折稳定性有 5 个决定因素：骨骼质量、骨折类型、 复位情况、所用固定器材的设计和固定物在骨内的位置[13]临床医师只能够对 后 3 个因素起作用，但在选择治疗方案时也要充分考虑前 2 个因素以及患者的 全身情况目前临床上手术内固定方法分为髓内固定系统和髓外固定系统3.2.1髓外固定系统髓外固定系统3.2.1.1 外固定支架外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，目前使 用较多的有单臂多功能外固定架，Orthofix V 型粗隆间外固定支架和 AO 外固 定架等，适用于不能耐受手术的有严重合并症或多发创伤的患者[14-15]Devgan 等[16]经过研究报道了在 110 例外固定支架治疗粗隆间骨折的患者中， 97.2％的 患者能恢复日常活动，获得比较满意的临床疗效此手术不需长时间麻醉，手 术时间短，术中出血少，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固 定可靠，外固定支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的加压，使 骨折良好愈合；近端 2 针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼 可能性减少；术后患者可以无负重活动患肢。

缺点是钢针外露，体外携带不便 及有固定针松动、退出；针道感染可能3.2.1.2 闭合复位多根斯氏针及螺钉类内固定闭合复位多根斯氏针及螺钉类内固定 多根斯氏针内固定由国内胥少汀等[17]所设计，比较符合髋部生物力学要求，由 于结构上属于无螺纹钉，容易发生松动、退针以及对骨折端无加压作用，现多 用三枚空心螺钉替代，空心螺钉呈倒三角形分布，最下 1 枚靠近股骨距，能有 效控制股骨头的旋转，有一定的加压作用， 此法可在局麻下小切口操作，对全 身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者此法内固定强 度较低，可用于 EvansⅠa、Ⅰb 型稳定型骨折 3.2.1.3 钉钉-板类内固定板类内固定 钉-板类内固定系统包括包括 Jewett 钉、角钢板（angle plate） 、麦氏鹅头钉 （Mclanghin nail） 、股骨近端解剖型钢板（anatomical proximal femur bone plate）螺钉系统等非加压钉板内固定系统以及动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉 (DCS)加压钉板内固定系统 3.2.1.4 Jewett 钉钉 Jewett 钉早在 1939 年在美国开始治疗粗隆间骨折，此种钉与钢板结合在一起， 有固定的颈干角（90°～135°） ，对稳定性骨折有良好的固定作用。

但在粉碎 性骨折尤其是股骨内侧壁不完整时，由于骨折端压缩造成钉板遭受应力增大容 易出现钢板折弯或折断，此外该内固定无静力或动力加压作用，骨折愈合嵌插 时可能造成钉尖穿破股骨头，造成髓臼软骨面磨损[18]或者松动，引起髋内翻 此内固定设计上颈干角固定给手术操作带来一定难度，前倾角不易掌握目前 临床上已很少使用 3.2.1.5 角钢板（角钢板（angle plate）） AO 学派于 20 世纪 50 年代提出，为钉板一体的固定角度的内固定系统，为了 增加稳定性，刃板部分为“U”型剖面，固定的角度使其具有较强的抗弯力和 抗扭转力，同时同样给手术操作增加了难度，前倾角过大或过小，刃口容易穿 出股骨颈刃口在打入时如果发生旋转，钢板与股骨干轴线不平行，偏前或偏 后无法固定钢板，免强固定易使骨折部位向前或向后成角因此临床上已较少 使用 3.2.1.6 麦氏鹅头钉（麦氏鹅头钉（Mclanghin nail）） 麦氏鹅头钉与 Jewett 式钉类似，将三翼钉与侧钢板用一枚螺丝钉固定，便于调 整颈干角但对于不稳定性骨折此内固定系统没有加压作用，骨折端愈合过程 中嵌插引起髋内翻畸形及不愈合，此外还容易出现钉板分离，内固定失效，临 床上也已经较少使用。

3.2.1.7 股骨近端解剖型钢板（股骨近端解剖型钢板（anatomical proximal femur bone plate）） 股骨近端解剖钢板，是根据股骨近端外侧形状所设计的一种解剖型钢板，可与 骨良好贴附，特点是钢板较薄，使软组织容易闭合，在保证内固定强度足够的 情况下，其厚薄不均匀，使钢板应力分散，符合人体生物力学要求，此内固定 系统固定强度不如动力髋螺钉系统，股骨内侧复位不良时，后期容易造成髋内 翻畸形愈合或骨不愈合 3.2.1.8 动力髋螺钉动力髋螺钉(DHS) 是由瑞士内固定学会(AO/ASIF)对加压滑动鹅头钉（Richard 钉）改进而来动 力髋螺钉是 AO/ASIF 组织专为股骨转子间骨折而设计的一种内固定物该内固 定用 1 枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过拉力螺丝钉的滑动加压作用和有侧方套 筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效地防止髋内翻通过沿股 骨颈轴向加压，动力髋螺钉有利于骨块之间的应力传导，对骨折处产生负荷自从 20 世纪 80 年代在国内推广以来，被大多数学者认为是治疗稳定型粗隆间 骨折的最好内固定但其在结构上仍存在抗旋转作用缺陷；此固定属于偏心固 定，其钢板位于股骨。