导管相关血栓(医院版).ppt

1导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）重庆市涪陵中心医院呼吸内科 廖秀清 主任医师2内容提要• 概述 • CRT形成的原因 • CRT的临床表现 • CRT的诊断 • CRT的防治3CRT概述• 导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指导管外壁或导管内 壁血凝块的形成是血管内置管后常见的 并发症之一 • 血管内置管常见于中心静脉导管（CVC） 和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及 血管介入手术用导管中心静脉导管• 中心静脉导管（central venous catheter； CVC）是指通过颈部（颈静脉）、胸部（ 锁骨下静脉）或腹股沟区（股静脉）放置 于大静脉内的导管4经外周穿刺中心静脉导管• 经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ； PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉 、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达 右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静 脉或锁骨下静脉5医学导管的应用• 迅速开通大静脉通道 • 中心静脉压监测 • 静脉营养 • 肿瘤病人化疗 • 安置临时/永久起搏器 • 血管造影/介入治疗CVCPICC血管介入用导管穿刺置管的并发症• 误穿血管（动静脉） • 气胸、血气胸 • 导管错位、脱出、断裂 • 心律失常 • 感染 • 导管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性： 机械性因素或药物沉积）8CRT的发生率• 中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～ 67%。

在有症状的中心静脉导管相关的血 栓中，15～36%可发生PE，与DVT导致PE 的比例基本一致9VTE的概念• 深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正 常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱 落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓 塞症（venousthromboembolism, VTE） • VTE=DVT+PE • VTE=DVT + CRT +PE10内容提要• 概述 • CRT形成的原因 • CRT的临床表现 • CRT的诊断 • CRT的防治血栓形成的三要素• 1846年 Virchow三大要素， 100多年来一致认可– 血流郁滞 – 血管内皮损伤 – 高凝状态Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225～8来自华西医院的回顾性分析• 时间：2011.01～2012.12 • 观察对象：126例上肢静脉血栓患者 • 结果： – 93%患癌症 – 96%安置PICC – 13%合并DVT – 7% 发生(9例) PET，5.5% (7例) 1月内死亡CRT形成的原因• 患者自身的因素 • 药物的因素 • 导管的因素 • 医源性因素患者的因素• 接受静脉置管的患者多数为接受大手术、 肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者 • 具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮 损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓 事件 • 部分患者因为担心插管移位、断裂，自主 或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导 致血栓形成的原因之一患者的因素• 大约20%肿瘤患者发生VET • 患有肿瘤者VET的风险增高4倍 • 接受化疗者VET的风险增高6.5倍 • 接受手术者VET的风险增高2～4倍药物的因素• 许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺 激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的 重要因素 • 顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等 均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤 • 沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致 的血栓事件，其发生率更高导管的因素• 机械性损伤 • 导管的大小 • 导管的材质 • 尖端的位置导管的因素--机械性损伤• 置管时的机械性损伤 • 导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺 激，导致血管内膜损伤和增生导管的因素--大小和材质• 研究表明，导管在血管腔内所占的空间影 响血流的速度：CRT的发生率与管径呈反 比 • 导管的材质及组织相容性与血栓的发生密 切相关。

研究表明，聚氨酯和硅胶材料导 致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚 氯乙烯、聚乙烯材料19导管的因素--尖端的位置• 导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的 相关性尖端位于腔静脉下1/3时，由于血 流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋 静脉、锁骨下经脉或无名经脉时， CRT发 生率高医源性因素• 医护人员的责任心：导管置入后需要严密 观察，尤其是有无CRT发生的征兆 • 医护人员的操作技能： – 反复穿刺会诱发机体高凝状态 – 不规范的封管操作会导致血栓的发生如：不 使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等2122内容提要• 概述 • CRT形成的原因 • CRT的临床表现 • CRT的诊断 • CRT的防治CRT的临床表现• CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈， 面部，腹股沟区 • 导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜 色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近 部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无 名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚 至颜面部水肿、疼痛23CRT的临床表现• 导管功能下降： – 经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液 原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓 形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液 体输注24CRT的临床表现• 不易解释的呼吸困难或心动过速 • 严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、 顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难 等2526内容提要• 概述 • CRT形成的原因 • CRT的临床表现 • CRT的诊断 • CRT的防治CRT的诊断• 密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症 状，则需行下列检查： – D-D聚体 – 血管超声 – 顺行静脉造影 顺行静脉造影• DVT诊断的“金标准” • 经患者手背/足部静脉 注射造影剂使上肢/腿 部静脉显像。

• 并发症： – 注射部位周围组织造 影剂泄漏 – 注射造影剂时腿部疼 痛，有时病人会对造 影剂过敏血管超声l血管超声的准确性是静脉造影的90%D-D聚体l血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果l血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！30D-D聚体的动态监测 非常重要！31内容提要• 概述 • CRT形成的原因 • CRT的临床表现 • CRT的诊断 • CRT的防治CRT的预防• 无菌操作 • 动作轻柔，避免反复穿刺 • 正确封管 • 肢体保暖 • 适当活动，避免肢体过度体位 • 逐级加压弹力袜 • 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 • 及时发现 症状以利早期治疗CRT的预防• 预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停 止，创伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手 术的患者应持续抗凝至出院，包括住院康 复期对于极高危患者，包括行癌症手术 、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出 院后继续预防血栓持续2～4周 • 普通外科手术持续抗凝至出院后2～3周 • 全髋关节置换术（THR）或髋部骨折手术 的患者，建议抗凝至术后4～5周CRT的预防• 逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下 肢静脉淤血，可减少部分患者发生DVT的 危险，但疗效逊于抗凝药物。

其优点在于 没有出血并发症，因此主要用于高出血风 险的患者34CRT的治疗• 忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂 、毁伤或血凝块栓塞 • 忌强行推注液体 • 用10ml注射器来回温柔回抽 – NS20ml+肝素12500u – NS20ml+尿激酶10万u35CRT的治疗• 若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立 即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治 疗 • 若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定 是否保留导管 – 保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月 – 不保留：拔管后至少抗凝3个月36CRT的治疗• 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 介入治疗 – 导管抽吸/碎栓术 – 经导管静脉内溶栓术 – 腔静脉滤器 • 外科手术：血栓切除术37第8次ACCP抗栓溶栓治疗指南• 首选抗凝治疗（LMWH/UFH+VKA） • 一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非甾 体类抗炎药物 • 静脉溶栓术不适于大多数VTE的病人，只适 用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽者 • 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现 并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再 发的患者38抗凝治疗方案• 始治疗可采取IV UFH或LMWH，治疗至少5 天且LMWH优于UFH，但严重肾功能衰竭 患者，IV UFH优于LMWH。

• 临床高度怀疑的PE患者，推荐在等待诊断 性检查结果的同时给予抗凝治疗 • 在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或 UFH治疗，当INR＞2.0并且稳定，应中断 肝素治疗39抗凝治疗方案• 剂量 – UFH：静推5000u作为负荷量，继之2～4万u加 生理盐水1000ml持续滴注24h根据APTT (对 照值的1.5～2.0倍)调整滴速 – LMWH：0.1ml/10kg/次 IH Q12h – VKA：初始剂量3mg Qd，根据INR (2～3)调整 剂量，当INR＞2.0并且稳定时停用肝素 • 疗程：3 ～6个月40溶栓治疗• 溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动 力学不稳定、无出血倾向的患者 • 短期静滴溶栓优于长时间静滴 • 方案： • 尿激酶负荷量为4400IU/kg（10分钟），继 以2200IU/kg滴注12h 快速给药：300万IU滴注2h • rt-PA100mg滴注2h4142谢谢！。