慢性肾衰版项.ppt

慢性肾衰竭南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 邹会玲慢性慢性肾衰竭 (chronic renal failure,简称肾衰)q是常见的临床综合征，发生在各种慢性 肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减 退而至衰竭 q每1万人口中，每年约有1人发生慢肾衰分 期1. 肾贮备能力下降期：GFR降至50％-80 ％, 血肌酐正常,无症状K/DOQI第2期 2. 氮质血症期：GFR降至25％-50％,无症 状,血肌酐升高,707umol/L,临床症状和生化异常显著 K/DOQI第5期[病 因]q任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构 和功能者，均能引起慢肾衰 q国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病 、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾 q我国为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高 血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病[发病机制]一.慢性肾衰竭进行性恶化的机制 (一)健存肾单位学说 (二)肾小球高滤过学说 肾小球内“三高”引起： 1.肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质 增生,肾小球肥大,继而发生硬化 2.肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导 致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化 3.肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾 小管间质血管紧张素Ⅱq血流动力学效应： 1.全身血管收缩，升高血压 2.局部肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大 ，继而肾小球硬化q非动力学效应： 1.参与了细胞外基质(ECM)合成，导致肾小球硬化 2. 增加TGFβ1、 PDGF、 IL-6、PAF、TXA2等生 长因子、炎症因子和纤维化因子的表达。

q蛋白尿是肾衰恶化的重要因素：1. 肾小球毛细血管血压增高，通透性增加， 蛋白滤出增加2. 近曲小管细胞胞饮吸收蛋白质,引起肾小 管和间质损害、纤维化3.使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表 达增加二.尿毒症各种症状的发生机制 1. 水、电解质和酸碱平衡紊乱 2. 尿毒症毒素: (1).小分子含氮物质,如胍类、尿素、尿酸、胺类 和吲哚类蛋白质代谢废物 (2).中分子毒性物质：血内潴留过多的激素(甲状 旁腺素);正常代谢产生的中分子产物,细胞代谢紊 乱产生的多肽 (3).大分子毒性物质：肾降解能力下降,使激素、 多肽和小分子蛋白(胰升血糖素、β2微球蛋白、 溶菌酶)积蓄 3. 肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO及骨 化三醇[临 床 表 现]一.水、电解质和酸碱平衡失调 1.钠、水平衡失调 常有稀释性低钠血症;体 液丧失时,血容量不足,致体位性低血压,残存 肾功能恶化 2.钾的平衡失调 高钾血症,可导致严重心律 失常,心跳骤停;低钾血症少见,发生于肾小 管-间质性疾病 3.酸中毒 血阴离子间隙增加,血HCO3-浓度 下降二氧化碳结合力=70),钙沉积于软组织 ,使钙化 (2).血钙浓度进一步降低,PTH分泌增加, 继发性甲状旁腺功能亢进。

5.高镁血症 透析是最佳办法 二.各系统症状 (一).心血管和肺症状 1.高血压 多是由于钠水潴留,肾素增高所致 2.心力衰竭 常见死亡原因之一,大多与钠、水 潴留及高血压有关,常有心肌病 3.心包炎 分为尿毒症性或透析相关性,前者 少见,后者与透析不充分有关 4.动脉粥样硬化 冠心病是主要死亡原因,主要 由高脂血症和高血压所致 5.呼吸系统症状 酸中毒呼吸深长,尿毒症可引 起尿毒症肺炎 (二).血液系统表现 1.贫血 为正常色素性正细胞性贫血,主要原因 是肾脏产生红细胞生成素减少铁的摄入减少 ,血透失血,发生缺铁性贫血 2.出血倾向 由于出血时间延长,血小板第3因子 的活力下降,血小板聚集和黏附能力异常等引 起凝血障碍 3.白细胞异常 部分病例可减少 (三).神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是早期表现,以后 性格改变尿毒症时常有精神异常晚期常有 周围神经病变,感觉神经较运动神经显著四).胃肠道症状 食欲不振是常见的最早表现,消化道出血很常见 消化性溃疡发生率高 (五).皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状 ,有尿毒症面容。

(六).肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称包括纤维性骨炎、 肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症 早期诊断依靠骨活检 (七).内分泌失调 血浆肾素正常或升高,血浆1,25(OH)2D3降低,红 细胞生成素降低(八).易于并发感染 为主要死亡原因,与机体免疫功能低下、白细 胞功能异常等因素有关 (九).代谢失调及其他 1.体温过低 基础体温低于正常 2.碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度 升高 3.高尿酸血症 GFR20ml/min可加5g,6.5mmol/L,用10%葡酸钙20ml 稀释后静注,后5%碳酸氢钠100ml静注,然后 50%葡萄糖加胰岛素静注,最后透析 3.代谢性酸中毒 不严重,口服碳酸氢钠;二氧 化碳结合力低于13.5mmol/L,静脉补碱 4.钙磷平衡失调 防治高磷血症,口服碳酸钙, 葡萄糖酸钙,骨化三醇二).心血管和肺并发症 1.高血压多数为容量依赖性,限水盐,利尿, 透 析降压药用ACEI 时防止高钾 2.尿毒症心包炎应积极透析 3.心力衰竭 强调清除钠,水潴留,必要时透析 4.尿毒症肺炎可用透析疗法。

(三).血液系统并发症 维持性慢性透析可改 善贫血,使用EPO,无条件者Hb<60g/l,可少 量多次输血 q重组人红细胞生成素(rHuEPO):50u/kg,每 周3次(四).肾性骨营养不良症 早期纠正钙磷平衡 失调,对骨软化症,肌病性肌无力以及纤维 性骨炎,骨化三醇有效,需检测血钙,磷(五).感染 根据GFR调整抗生素剂量,应选 用肾毒性最小的药物(六).神经精神和肌肉系统症状 充分透析可 改善,骨化三醇和加强营养可改善部分肌病 .(七).其他 1.糖尿病肾衰GFR下降需减少胰岛素用量 2.皮肤瘙痒可外用乳化油剂四.药物的使用q应根据药物代谢与排泄途径,内生肌酐清 除率及透析对其影响,决定药物的剂量 q首次使用可给予一次正常人的药物量,以 后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药 方法表 q内生肌酐清除率=[(140-岁数)×体重(kg)] /[72 ×血肌酐(mg/dl)],女性*0.85五.追踪随访q就诊的频率应按是否有高血压,心力衰竭 及残余肾功能恶化的速度决定,至少每三 个月就诊一次,检测内生肌酐清除率1.血液透析 q动静脉内瘘,每周透析3次,每次4-6小时 q开始透析6周内,症状逐渐好转 q贫血好转,但仍存在,肾性骨营养不良可能 会发展 2.腹膜透析 qCAPD设备简单,安全有效 q透析液每次2L,6h交换一次,一天换四次 q对中分子物质及磷清除更佳 q腹膜炎等并发症大为减少六.透析疗法七.肾移植q移植肾可由尸体或亲属供肾 q移植后需用免疫抑制剂,常用药物为糖皮 质激素,环孢素和硫唑嘌呤等 q要在ABO血型配型和HLA配型合适的基 础上,选择供肾者 q移植肾1年存活率85%，5年存活率60% q接受肾移植患者,第一年死亡率5% q并发感染,恶性肿瘤发病率增加谢谢！。