病历分析例题——慢性肾盂肾炎急性发作.docx

病历分析例题——慢性肾盂肾炎急性发作男性，65岁，连续尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，连续发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病亲密接触史，无药物过敏史 查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无特别，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧急和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

　 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作　(二)诊断依据　　1.反复发作的尿路刺激病症，伴腰痛、发热，病程迁延本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分) 　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 　　1.血培育、尿培育、尿细菌菌落计数+药敏试验　　2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)　　3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 四、治疗原则(3分) 　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发。