额颞叶变性专家共识.doc

额颞叶变性专家共识1. 概述额颞叶变性〔frontotemporal lobar degeneration，FTLD〕的临床表现为额颞叶痴呆〔frontotemporal dementia，FTD〕，是一组以进展性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和〔或〕颞叶进展性萎缩FTLD 的病因尚未明确，其在临床、病理和遗传方面具有异质性目前关于 FTLD 的全球流行病学研究并不多，我国尚无 FTLD 的流行病学数据西方国家的数据显示，FTLD 发病年龄为 40-80 岁，以 45-64 岁发病最为常见欧美国家 FTLD 的发病率为每年〔2.7-4.0〕/10 万人 [1]在 45-64 岁人群中，患病率为〔15-22〕/10 万人FTLD 是早发型痴呆的主要原因之一，在由神经变性导致的痴呆中，FTLD 为第 3 位原因，仅次于阿尔茨海默病〔AD〕和路易体痴呆男性和女性的 FTLD 患病率相当FTLD 患者的平均生存期为 6.6-11.0 年早期诊断及早期干预可显著改善 FTLD 患者的预后，但我国不同城市和地区之间痴呆患者的诊断和治疗率差异很大，提高临床医师对 FTLD 的识别、诊断和治疗水平，是早期诊治和全程管理的核心因素。

本专家共识主要参照欧洲神经病学学会〔EuropeanFederation of the Neurological Societies〕指南、国际行为变异型额颞叶痴呆标准联盟〔Intemational Behavioural VariantFTD Criteria Consortium〕公布的标准以及美国神经病学学会发布的相关文献，对 FTLD 的临床分型、诊断、评估及管理进展系统阐述，以期对临床医师起到指导作用2. 常见临床亚型及诊断标准FTLD 的主要病理特征为局限性额颞叶萎缩早期研究将这类病例命名为皮克〔Pick〕病，即患者可出现皮克小体和皮克细胞20 世纪后期发现许多额颞叶萎缩患者的脑病理并无典型皮克小体，因而将其更名为非 AD 额叶痴呆或额叶型痴呆1994 年发表的临床诊断标准中则统一称为 FTD1998 年再次修订该标准，将 FTD、进展性非流利性失语〔progressive non-fluent aphasia，PNFA〕、语义性痴呆〔SD〕统一命名为 FTLD，即一类以进展性的精神行为异常、执行功能障碍和〔或〕语言损害为特征的综合征根据临床特征，目前国际上将 FTLD 分为 3 种主要的临床亚型：行为变异型额颞叶痴呆〔behavioral variant offrontotemporal dementia，bvFTD〕、SD 和 PNFA。

其中 SD 和 PNFA 可归为原发性进展性失语〔primary progressive aphasia，PPA〕此外，在临床、病理和遗传方面，FTLD 可与进展性核上性麻痹〔PSP〕及皮质基底节综合征〔CBS〕或相关的运动神经元病〔MND〕/ 肌萎缩性侧索硬化〔ALS〕等神经退行性运动障碍合并存在，这些可作为 FTLD 的特殊亚型近年来的组织病理学和遗传学研究已对 FTLD 有了更广泛的了解FTLD 的神经病理学主要包括 3 种亚型：微管相关蛋白 -tau 蛋白〔FTLD-TAU〕型、TAR DNA 结合蛋白 43〔FTLD-TDP〕型和 FUS 蛋白〔FTLD-FUS〕型此外，还有 2 种罕见的神经病理亚型，一种是 tau 蛋白、TDP-43 和 FUS 蛋白阴性而泛素阳性的包涵体亚型，名为 FTLD-UPS，另一种是无法区分的包涵体亚型，名为 FTLD-ni研究显示，FTLD-TDP 病理亚型与 FTLD-MND 和 SD 临床分型显著相关，FTLD-TAU 病理亚型与 PSP 和 CBS 临床分型显著相关，bvFTD 的病理亚型包括 TDP-43 型〔约 50%〕、TAU 型〔约 40%〕、FUS 型及其他型〔约 10%〕。

在遗传学方面，尽管大多数 FTLD 病例为散发病例，但也存在少数〔10%-20%〕家族聚集性病例，表现为常染色体显性遗传已证实了与 FTLD 相关的一些基因变异，如微管相关蛋白 -tau〔MAPT〕、颗粒蛋白前体〔PGRN〕、TARDNA 结合蛋白 43〔TARDBP〕、含缬酪肽蛋白〔VCP〕、动力蛋白激活蛋白 1〔DCTNI〕、肉瘤融合蛋白〔FUS〕和带电荷的多囊泡体蛋白 2B〔CHMP2B〕基因变异以及最近确定的 C90RF72 六核苷酸重复扩增研究说明，FTLD 神经病理分型与特定的遗传基因突变相关，FTLD-TAU 亚型与 MAPT 基因突变相关，FTLD-TDP 亚型与 TARDBP、PGRN 和 VCP 基因突变相关，FTLD-FUS 亚型与 FUS 基因突变相关，FTLD-UPS 亚型与 CHMP2B 基因突变相关2.1 bvFTDbvFTD 是一种以人格、社会行为和认知功能进展性恶化为特征的临床综合征，约占 FTLD 的 50%，也是 FTLD 中病理异质性最强、遗传性最强的亚型临床表现为进展性加重的行为异常，人际沟通能力和〔或〕执行能力下降，伴情感反响缺失、自主神经功能减退等。

其中，行为异常最为显著，包括去抑制行为、动力缺失、强迫性行为、仪式性行为、刻板运动和口欲亢进等bvFTD 的表现型变化多样，不同患者的临床表现差异较大研究发现早发型 bvFTD 与 FTLD-FUS 相关，典型 bvFTD 与病理亚型的相关性不明确bvFTD 的临床表现与其病理分型可能存在相关性，研究提示伴情感反响缺失的患者与 FTLD-TDP Type1 GRN 型相关bvFTD 主要依靠临床诊断，目前尚缺乏明确的生物标志物国际 bvFTD 标准联盟的诊断标准见表 12.2 PPAPPA 起病隐匿，其特征是在早期出现显著的语言障碍〔表 2〕，突出表现为逐渐加重的语言生成、命名、语句组织或词语理解障碍失语症是疾病早期以及体检时最显著的认知障碍，之后其他认知功能也可受到累及 [除了语言相关的功能〔如打 〕外，通常不会影响其他日常生活功能PPA 的诊断标准是：以下 3 项必须为肯定：最突出的临床特征是语言障碍；出现由语言障碍引起的相关日常生活功能受损；失语症是病症出现时以及疾病早期最显著的认知障碍且以下 4 项均为否认：其他非神经系统变性或内科疾病可更好地解释认知障碍；精神疾病可更好地解释认知障碍；疾病早期显著的情景记忆、视觉记忆或视觉知觉障碍；疾病早期显著的行为障碍。

PPA 包括 3 种亚型：SD、PNFA 和 logopenic 型进展性失语其中 SD 和 PNFA 属于 FTLD〔诊断标准见表 2，3〕，logopenic 型进展性失语未归类为 FTLD，因其病理改变更倾向于 AD 样改变，临床表现以自发语言中单词提取困难和语句及短语的复述能力受损为主，脑萎缩主要累及下顶叶和颞叶1.SD：SD 也称语义变异型 PPA，是一种临床表现较为一致的综合征其典型表现为进展性流畅性失语，患者呈现严重的失命名，对口语和书写的单词理解受损，言语流畅但内容空洞，缺乏词汇，伴表层失读〔可以按照发音来读词，但不能阅读拼写不规则的词〕和失写重症和晚期患者出现视觉信息处理能力受损〔人面失认症和物体失认症〕，可出现更广泛的非语言功能受损SD 的发病机制与选择性、非对称性颞叶前下部萎缩有关，多以左侧优势半球颞叶受累为主〔左侧型〕，而表现为非语言性语义缺陷的患者则以右侧优势半球颞叶受累为主右侧型 SD 较左侧型 SD 少见，患者主要表现为情景记忆受损，迷路和行为异常如人格改变、移情丧失和强迫行为，其语言缺陷较为少见，语义记忆缺损也限于人物、味道或食物，如人面失认症发病 3 年以上的 SD 患者，左侧和右侧型的临床病症逐渐开场重叠：左侧型患者开场出现行为病症，右侧型患者也会出现广泛性语义和语言障碍。

SD 主要与 FTLD-TDP 病理型相关，75% 的患者 TDP-43 蛋白为阳性，少数患者也可有其他病理学表现，如 tau 蛋白病变SD 的诊断标准见表 22.PNFA： PNFA 也称非流畅性 / 语法错乱性变异型 PPA，患者表现为进展性非流畅性自发语言障碍，包括以语法词使用不正确或省略为特征的语法障碍，以发音为根底的语音障碍和命名性失语病理表现多为左半球大脑前外侧裂周围的皮质萎缩〔前部型〕70% 的 PNFA 与 FTD-TAU 病理型显著相关PNFA 的诊断标准见表 3表 1 bvFTD 的国际诊断标准诊断标准Ⅰ 神经系统退行性病变必须存在行为和〔或〕认知功能进展性恶化才符合hvFTD的标准Ⅱ 疑似bvFTD必须存在以下行为/认知表现(A-F)中的至少3项，且为持续性或复发性，而非单一或罕见事件A早期去抑制行为[至少存在以下病症(A1-3)中的1个]a:A1不恰当的社会行为A2缺乏礼仪或社会尊严感缺失A3冲动鲁莽或粗心大意B早期出现冷漠和〔或〕迟钝aC早期出现缺乏同情/移情[至少存在以下病症(C1-2)中的1个]a:C1对他人的需求和感觉缺乏反响C2缺乏兴趣、人际关系或个人情感D早期出现持续性/强迫性/刻板性行为[至少存在以下病症(D1-3)中的1个]a:D1简单重复的动作D2复杂强迫性/刻板性行为D3刻板语言E口欲亢进和饮食习惯改变[至少存在以下病症(E1-3)中的1个]：E1饮食好恶改变E2饮食过量，烟酒摄入量增加E3异食癖F神经心理表现：执行障碍合并相对较轻的记忆及视觉功能障碍[至少存在以下病症(FI -3)中的1个]：F1执行功能障碍F2相对较轻的情景记忆障碍F3相对较轻的视觉功能障碍Ⅲ 可能为bvFTD必须存在以下所有病症(A-C)才符合标准A符合疑似bvFTD的标准B生活或社会功能受损〔照料者证据，或临床痴呆评定量表或功能性活动问卷评分的证据〕C影像学表现符合bvFTD[至少存在以下(C1-2)中的1个]：C1 CT或MRI显示额叶和〔或〕前颞叶萎缩C2 PET或SPECT显示额叶和〔或〕前颞叶低灌注或低代谢Ⅳ 病理确诊为bvFTD必须存在以下A标准与B或C标准中的1项：A符合疑似bvFTD或可能的bvFTDB活体组织检查或尸体组织检查有额颞叶变性的组织病理学证据C存在的致病基因突变Ⅴ bvFTD的排除标准诊断bvFTD时以下3项(A-C)均必须为否认；疑似bvFTD诊断时，C可为肯定A病症更有可能是由其他神经系统非退行性疾病或内科疾病引起B行为异常更符合精神病学诊断C生物标志物强烈提示阿尔茨海默病或其他神经退行性病变注：a 作为一般指南，"早期〞指病症出现后的 3 年内；bvFTD：行为变异型额颞叶痴呆2.3 合并神经退行性运动障碍的 FTLD 相关疾病表 2 SD 的诊断标准诊断标准ⅠSD的临床诊断必须同时具有以下核心特征：1．命名障碍2．词汇理解障碍必须具有以下其他诊断特征中的至少3项：1．客体的语义知识障碍〔低频率或低熟悉度的物品尤为明显〕2．表层失读或失写3．复述功能保存4．言语生成〔语法或口语〕功能保存Ⅱ 有影像学结果支持的SD的诊断必须同时具有以下核心特征：1．SD的临床诊断2．影像学检查显示以下结果中的至少一项：a．显著的前颞叶萎缩b．SPECT或PET显示有显著的前颞叶低灌注或代谢低下Ⅲ 具有明确病理证据的SD应符合以下1以及2或3：1．SD的临床诊断2．特定的神经退行性病变的病理组织学证据〔例如FTLD-TAU、FTLD-TDP、阿尔茨海默病或其他相关的病理改变〕3．存在的致病基因突变注：SD。