护理记录单书写要求及内容.docx

护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各样穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质杂乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，依据PIO格式书写；3、因科室肿瘤后期患者许多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、痛苦患者需要成立痛苦评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤后期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测状况，应书写电子护理记录，必需时患者或家眷署名7、药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并书写电子护理记录二、住院过程记录中特别状况的书写说明1 、每天均要进行的护理察看项目初次护理记录正常，此后无变化则不需描绘；初次记录有异样状况，则需记录，直至正常或稳固，随时变化随时记录如：对静脉留置针穿刺部位的察看，正常，则不需记录，异样，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出，则一定记录2、时间性的护理操作如病情稳固，可每班在换班前总结性书写护理的频率、成效如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，换班前记录白天辅助患者每2小时改换体位，按摩受压部位，察看患者皮肤完好，无红肿。

引流管：白天每2小时挤压引流管一次，白天共引出血性液体100ml3 、手术前记录应要点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容术前若有特别准备、特别用药和特别病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录术前健康教育包含：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰患者新出现的状况：新出现的症状、心理感觉：尽量用原话如病人担忧明天的手术，病人诉切口痛苦手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀痛苦症状消逝，各项检查已完美，医嘱定于明天上午8时在硬腰结合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家眷进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并赐予术前各项准备，成效好患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张宽慰患者，除去不良知理，赐予麻醉前药物应用，于上午7时40分送下手术室4 、手术患者护理记录的内容内容包含几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的状况：能否清醒、生命体征、切口敷料有无溢出，引流条、量、色，输液状况有几组、什么药、余量；清醒时间、痛苦状况、使用镇痛药状况、剂量、成效；手术护理记录样例12.1213:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴。

麻醉清醒，取去枕平卧位，头倾向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定优秀，无溢出，引流管有血性液体流出尿管在位畅达，尿液清明患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，见告患者家眷术后注意事项，患者及家眷表示认识5、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，查对护士，滴数，有无异样反响，输血完时间应予记录样例：患者血惯例回报：RBC：Hb:..医嘱赐予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新查对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完成，患者无特别不适三、需要明确的问题1、病情的察看和记录护士每天都要频频进行同一项护理操作，护理项目应当怎样记录呢？假如初次记录中，要对患者病情进行监测和察看，那么惯例察看和患者病情稳固，无不适症状，并且在此后的察看中，病情也比较安稳，那么记录的间隔时间能够适合延伸，能够不记录察看的内容，但要记录准时进行了察看与护理假如初次记录中，患者有某些异样状况，后边的记录应跟着病情变化随时记录。

比如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出等，采取了什么样的相应举措，成效怎样，这些都是一定记录的护士在对病人病情进行察看时，要察看的内容包含：第一，患者和家眷的主诉和患者的不适感觉；第二，察看到或检查到的患者病情的变化；第三，各样疾病的早期症状和归并症；第四，各器官、各系统功能阻碍表现的症状2 、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动向变化，比如患者住院时存在的症状，如心悸、心前区痛苦等，在住院时期缓解了或许加重了都应当做记录体温高升赐予物理降温此后要记录体温的变化状况有引流管的患者，要描绘引流量、颜色、性质及异样的气味3 、护理举措记录（ 1）护士独立操作的：赐予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等（2）履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理、治疗举措（3）合作的举措：气管切开、心肺复苏、换药等（4）护理举措：指已实行的护理举措从病情察看，健康教育，护理治疗举措3个方面考虑5）帮助患者机能恢复的举措：如促使肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15 分钟，教会病人做深呼吸6）成效记录成效是指患者接受治疗或护理后的反响结果，主要针对患者的健康问题采纳举措后的成效察看，记录应是客观评论，忌用主观判断语言描绘治疗、护理成效。

应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、察看到的症状、体征的实质状态7）健康教育记录对惯例的宣教，能够不记录详细内容，只写宣教的项目；对有不安全要素的患者进行的教育指导应记录；对特别检查、手术、特别治疗、护理举措、用药记录“进行见告”；特别宣教项目需记录宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目掌握状况；特别见告项目需让患者或家眷复述、演示，认识患者和家眷已掌握的状况并记录，如不可以掌握要实时与相关人员反应并记录；（8）告假的记录病人告假出门的目的、赞同人、返回病房的时间及当时的病情，患者私自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等状况应记录，并注明报告医生的时间比如：护理记录为“病人非要出门，已劝说病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人出门要多穿衣服”此记录会误以为护士已赞同病人出门这类记录不谨慎，说明护士的法律意识淡漠应记录为“病人要求出门，值班护士不一样意，于XX时查房发现病人走开病房，于XX时返回9）医嘱的记录长久医嘱中写有护理级别、护理惯例以及注意察看的状况，医生不行能把全部的惯例内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理惯例中的重要内容如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应成立巡视卡实时记录巡回状况、巡回时间并署名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理惯例，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，准时气管内滴药，每天做口腔护理两次，防备呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容照实记录下来3、医生开出察看痛苦的状况、阴道出血状况以及注意伤口渗血状况等等一定记录察看结果4、特别用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详尽记录取药状况5、特别检查前的准备、注意事项应详尽记录6、患者有症状时医生未赐予办理建议，嘱“察看”，“察看”相同也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱察看的内容也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查察医嘱及上一班护理记录单，以便于持续察看病情和实时办理 10）突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测状况，应详尽记录，必需时患者或家眷署名 11）异样的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并记录部分参照内容以下：腹腔穿刺患者今天由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1引流液初次量不超出2000毫升，2引流袋不行提升于穿刺点，以防逆行感染。

3每天晨改换引流袋，4保持腹腔穿刺引流管的固定畅达，防止因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立刻按压通知医务人员患者表示理解并愿意配合发热患者于12:00测体温38.2，遵医嘱赐予冰袋物理降温，成效差，于12:45遵医嘱赐予柴胡注射液2毫升肌注，同时赐予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，防止受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班持续察看体温变化骨髓穿刺术患者今天由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不可以淋浴，免得局部感染患者表示理解并愿意配合介入术后患者今天于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完满，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动优秀，遵医嘱赐予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进平淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等现患者未诉恶心，无呕吐请各班注意察看患者体温变化及胃肠道反响新入患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤医嘱：二级护理，普食，完美有关检查，赐予住院宣教：1，介绍病区环境。

2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任3，明天空肚抽血化验患者表示理解患者精神及一般状况好多西他赛患者今天查血惯例提示：白细胞：2.3×109LPLT：151×109/L今天遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已履行，详见医嘱单，并赐予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压保持在100--120/60--85mmhg之间，今天补液赐予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家眷宣教化疗药物的名称，毒副反响及注意事项1化疗药物可惹起可逆性脱发2骨髓克制3心脏毒性4肾毒性5胃肠道反响：恶心，呕吐，便秘腹泻等已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的平淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔洁净，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉顺铂+替加氟患者今天查血惯例提示：白细胞：2.3×109LPL。