高血糖高渗状态抢救流程.ppt

  高血糖高渗状态抢救流程高血糖高渗状态抢救流程2021/6/161定义n 高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要2021/6/162一、问诊要点一、问诊要点n1． 有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生n2． 水摄入是否充足n3． 有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等n4． 是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等n5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。

2021/6/163一、问诊要点一、问诊要点n6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力n7． 有无进行性意识障碍、神经精神等症状这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速n8． HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛n9． 有无2型糖尿病史但大约30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首发症状2021/6/164二、查体要点二、查体要点检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L2．心动过速是脱水的早期表现低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标3．注意患者体温体温升高或降低是败血症的一个表现体温正常不能排除感染低体温是预后不良的标志4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷6．锥体束征是否阳性2021/6/165三、进一步检查三、进一步检查1．血糖、血酮血糖多超过33.3 mmol/L血酮体可正常或轻微升高但部分患者可有HHS和DKA并存2．尿常规尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。

也可提示尿路感染2021/6/166三、进一步检查三、进一步检查3．电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根1）多表现为高钠血症由于高血糖的高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症2）低钾血症、高钾血症由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移不论血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护2021/6/167三、进一步检查三、进一步检查n4．肾功能   （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高   （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全n5．血清渗透压   （1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L血浆渗透压的正常值是280~290 mmol/L   （2）血浆渗透压用以下公式计算：mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮上述公式内各项指标均以mmol/L表示2021/6/168三、进一步检查三、进一步检查n6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症n7．血气分析大多HHS患者其pH值大于7.30n8．血培养：以寻找细菌感染的证据n9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。

n10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT2021/6/169四、四、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n1．早期诊断线索      有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查指尖血糖是快速而简单的第一步评估       如果血糖在3.6~13.9 mmol/L之间，可排除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原因2021/6/1610四、四、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n2．诊断要点       根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血糖高渗状态应包括以下几点：    （1）血糖>33.3 mmol/L；    （2）有效血清渗透压>320 mmol//L；    （3）有明显脱水，约9 L左右；    （4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳酸氢盐浓度＞15 mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高2021/6/1611四、四、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n3．鉴别诊断       应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别2021/6/1612五、治疗五、治疗n一旦确诊，应立即积极抢救。

治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调积极补液当血糖下降至16.7 mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素2021/6/1613五、治疗五、治疗n1．积极补液       本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液比胰岛素使用显得更为重要根据患者的失水程度决定补液总量，首选生理盐水补液速度应先快后慢，在2小时内输入生理盐水1000～2000 ml，以后根据血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量，每2～4 h输入1000 ml，失水应在24～48 h内纠正在输液过程中，应监测血浆渗透压高钠血症纠正过快，易并发脑水肿n处方     0.9%氯化钠注射液  2000 ml  ivgtt  st    2021/6/1614n当血糖下降到16.7 mmol/L左右，应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素n处方    5%葡萄糖注射液  1000ml +常规胰岛素  16 U  ivgtt   st2021/6/1615五、治疗五、治疗n2．补钾       HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体缺钾。

患者有尿（尿量＞30 ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图如果病人可口服，则可经口补钾，在停止静脉补钾后连服1周2021/6/1616五、治疗五、治疗n3．胰岛素治疗       在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉持续滴注（0.1 U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小时下降不超过5.6 mmol/L为宜每小时监测血糖一次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次n处方   （1）测毛糖 qh   （2）普通胰岛素 6U iv st   （3）0.9%氯化钠注射液  50ml +普通胰岛素50 U  微量泵泵入  每小时6ml2021/6/1617用药说明用药说明n①血钾在3.3 mmol/L以上才开始胰岛素治疗n②当治疗后1小时血糖下降小于2 mmol/L，胰岛素滴入速度应加倍n③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6 mmol/L左右为宜如每小时血糖下降大于5.6 mmol/L，胰岛素速度应减半n④当血糖下降至16.7 mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。

n⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7 mmol/L左右，直至患者清醒，高渗状态解除2021/6/1618五、治疗五、治疗n无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7 mmol/L，胰岛素剂量减半也可使用皮下胰岛素泵治疗（CSII）n处方    门冬胰岛素 12 U  IH q2h（以体重60 kg患者为例）2021/6/1619五、治疗五、治疗n4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸道通畅、对症、支持治疗，防止并发症2021/6/16202021/6/1621 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！。