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门诊病历书写范例咽异物xx 年 xx 月 xx 日食鱼后咽部异物感 3 小时患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧PE:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物Imp: 咽异物R:取出异物签名: xxx签名: xxx 急性会厌炎XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分咽痛 5 小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛 2 小时前患者感到咽痛加剧， 1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒没有发热，没有呼吸困难PE: T 38°C P100次/ 分 R34 次/ 分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳鼓膜无充血无穿孔，标志清晰各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流扁桃体 I 度大，表面无伪膜咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生无声嘶，无喉鸣会厌充血，高度肿胀呈球形声门无法窥及颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛诊断:急性会厌炎R:1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名: xxx急性咽炎咽痛伴吞咽痛 X 天。

发病来无发热、头痛，无张口困难即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E： 一般情况可体温不高耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面 无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛Imp ：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名： xxx慢性咽炎咽部异物感 6 月 发病来有时轻度咽痛、咽部发干无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史P.E: —般情况好耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚双扁桃 体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生双侧梨状窝清晰喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结Imp :慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid签名: xxx 急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难 既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史P.E: 一般情况可，急性面容，体温 38°C耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp :急性扁桃体炎R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽3、 抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd4、 中药清热解毒:清热解毒口服液 10支 X 2 盒/ 1 支 Tid5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn签名: xxx变应性鼻炎XXXX年XX月 XX 日患者： xx 女， 35岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏， 每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵不伴有头痛发热等症状每次发作多在晨起发作，持续约一 小时，严重时可全天发作全年发作，春秋季节明显季有青霉素、磺胺药物过敏史父亲有哮喘病史，有一哥哥也 有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” P.E :双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小Imp ：变应性鼻炎R:1 ． 过敏原皮肤试验2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数3．西替利嗪 10mg qd4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次签名: xxx急性鼻炎XXXX年XX月 XX 日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛P.E: T 37.5C，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物Imp :急性鼻炎R:1 ． 注意休息2．抗病毒口服液 10ml tid3． 感冒通 2＃ tid4．1% 呋喃西林麻黄素 10mlX1/2-3 滴 一日三次签名: xxx慢性单纯性鼻炎XXXX年XX月XX日 间断性双侧鼻堵二年余两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适未到医院进行正规治疗P.E :双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲Imp ：慢性单纯性鼻炎R:1) 锻炼身体，增强体质2) 1%呋喃西林麻黄素 10mlX 1/2-3滴 一日三次签名:xxx鼻中隔偏曲XXXX年XX月XX日 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血上述症状感冒后加重， 曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，用麻黄素治疗，无明显好转P.E:鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp :鼻中隔偏曲R:建议手术治疗签名: xxx急性化脓性鼻窦炎XXXX年XX月 XX 日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性自服“感冒通” 三天，症状无明显好转P.E: T 376C右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见 右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄鼻中隔高位右偏右侧颌面部红肿压痛左侧鼻腔无明显充血，无脓涕Imp:急性化脓性上颌窦炎（右）R:1） 克拉霉素 0.5 qd2） 1％ 呋喃西林麻黄素 10mlX 1/2-3 滴 一日三次3） 吉诺通 0.3 tid4） 鼻窦CT （冠状位）5） 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名: xxx鼻出血XXXX年XX月XX日患者 xxx 男， 18 岁左侧鼻腔反复、间断出血 3天3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴 有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史否认药物 及食物过敏史P.E:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp ： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左）R：1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 2—3分钟后，取出棉片， 用卷棉子蘸 50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名： xxx鼻腔异物XXXX年XX月 XX 日患者某某 男 6 岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问 病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史P.E :鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常Imp ：鼻腔异物（右）R:1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出2， 1%麻黄素点鼻三天3，口服抗生素签名: xxx急性外耳湿疹XXXX年XX月XX日左耳痒伴流黄水 3 天3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味轻微耳鸣，持 续低调无明显听力减退无眩晕及口眼歪斜 2 年前患过荨麻疹否认“脚气” 、哮喘等其它过敏性疾病 否认药物、食物过敏史P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。

耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑鼓膜完整， 轻度充血表面附着分泌物及上皮屑R:Imp :急性外耳湿疹（左耳）1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于 1000ml 温水内湿敷 3. 氯氟舒松霜 10g 外用， 4. 仙特明 10mg 每日 1 次签名: xxx大疱性鼓膜炎XXXX年XX月XX日右耳剧痛 1 天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降无发热、咽痛及肌肉酸痛无耳道流脓及血水偶尔出现低调 耳鸣无面部及口眼歪斜一周前有感冒病史P.E :耳廓无皮疹及红肿耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜青霉素过敏史Imp :大疱性鼓膜炎（右耳）R:1•无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失2. 索米痛 3氧氟沙星滴耳液 1支/6滴，滴耳4. 阿奇霉素 0.15 6/0.15 q.d签名:xxx耵聍栓塞XXXX年XX月 XX 日 双耳听力减退 2 天2 天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小双耳堵塞闷胀感轻度低调持续耳 鸣无耳痛、耳道流脓P.E :双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆 积。

双耳鼓膜完整Imp :耵聍栓塞（双耳） R:1. 取出耵聍，清洁耳道2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3 滴 签名: xxx外耳道异物XXXX年XX月XX日 右耳内突然剧痛及响动 10 分钟 10 分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧无药物过敏史P.E :右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视用 2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整左耳: （－）Imp :外。