神经病学：缺血性脑血管病.ppt

缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑血管疾病脑血管疾病(CVD)(CVD)是各种原因导致的急慢性脑血管病变是各种原因导致的急慢性脑血管病变 脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)是急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑是急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑 功能缺损综合症或急性脑血管病事件功能缺损综合症或急性脑血管病事件依据病理性质，脑卒中分为依据病理性质，脑卒中分为 缺血性卒中缺血性卒中(ischemic stroke)(ischemic stroke)----脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 出血性卒中出血性卒中(hemorrhagic stroke)(hemorrhagic stroke) 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血一一. .概述概述u 高血压(hypertention)u 心脏病\ 糖尿病(diabetes) u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他: 体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\ 药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性 颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素脑卒中危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不可干预的危险因素包括二二. .短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 念念短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIAtransient ischemic attack, TIA）是指）是指• 因脑血管病变引起的因脑血管病变引起的• 短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，• 症状持续症状持续10-20min10-20min，多在，多在1h1h内缓解，最长不超过内缓解，最长不超过24h24h• 不遗留神经功能缺损症状不遗留神经功能缺损症状• 影像学检查（影像学检查（CTCT、、MRIMRI）无责任病灶）无责任病灶¢ 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称µ 脑血液供应障碍引起缺血、缺氧, 导致局限性脑组织缺血性坏死、脑软化 脑梗死（cerebral infarct, CI）Ø 包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞、等Ø 约占全部脑卒中的70%三三. .脑血栓形成（Cerebral Thrombosis））病因及发病机制病因及发病机制1.动脉硬化：基本病因动脉硬化：基本病因2.动脉炎：动脉炎：3.其他原因：血液病、其他原因：血液病、DIC、、 烟雾病、等烟雾病、等 脑部各动脉分支 示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)病理及病理生理病理及病理生理病变血管依次为—¯ 颈内A¯ 大脑中A¯ 大脑后A¯ 大脑前A¯ 椎-基底A 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/51.病理病理①超早期(1~6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质 细胞肿胀, 线粒体肿胀空化②急性期(6~24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀, 神经细胞、 胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性 粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组织水肿④软化期(3d~3w): 病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎 缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶 中风囊 脑缺血性病变病理分期存在侧支循环及部分血供有大量可存活神经元如血流恢复或脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能X 中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶2.病理生理病理生理脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6小时之内再灌注损伤机制Ø 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应Ø 神经细胞内钙超载Ø 兴奋性氨基酸细胞毒性作用及酸中毒等缺血半暗带及再灌注损伤概念的提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓1. 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重、完全，进展迅速, 常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损 (1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中(progressive stroke)临床类型临床类型 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻，但持续 存在, 可在3w内恢复 (3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)2. 依据临床表现&神经影像学证据分为Ø 椎-基底动脉主干梗死ã 意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, 进行性加重ã 明显脑水肿、颅内压增高征象, 甚至发生脑疝(1) 大面积脑梗死Ø 颈内动脉主干、大脑中动脉主干、皮质支完全性卒中± 病灶对侧完全性偏瘫± 偏身感觉障碍± 向病灶对侧凝视麻痹(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) ①①皮质前型皮质前型——大脑前、中动脉分水岭梗死大脑前、中动脉分水岭梗死ã 病灶位于额中回病灶位于额中回ã 以上肢为主的偏瘫、偏身感觉障碍以上肢为主的偏瘫、偏身感觉障碍ã 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫情感障碍、强握反射、局灶性癫痫ã 主侧病变出现经皮质运动性失语主侧病变出现经皮质运动性失语②②皮质后型皮质后型----大脑中、后动脉及大脑前、中、后动脉皮质支大脑中、后动脉及大脑前、中、后动脉皮质支 分水岭梗死分水岭梗死v 病灶位于顶、枕、颞交界区病灶位于顶、枕、颞交界区v 偏盲偏盲, ,下象限盲为主下象限盲为主v 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍, , 无偏瘫或较轻无偏瘫或较轻v 情感淡漠、记忆力减退、情感淡漠、记忆力减退、 Gerstmann Gerstmann综合征综合征v 主侧病变主侧病变----经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语, , 非主侧非主侧----体象障碍体象障碍③③皮质下型皮质下型——大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支或大脑前动脉回返支(Heubner(Heubner动脉动脉) )与大脑中动脉豆纹动与大脑中动脉豆纹动 脉分水岭梗死脉分水岭梗死¯ 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核、等病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核、等¯ 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动、等纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动、等 (3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) ± 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出、继发出血± 常见于大面积脑梗死后 (4) 多发性脑梗死(multiple infarct) Ø 2个或2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死Ø 反复发生脑梗死所致临床表现临床表现Ø 多见于中老年人Ø安静或睡眠中发病Ø TIA前驱症状如肢麻、无力等Ø 局灶性体征在发病后10余h 或1~2d达高峰Ø 意识清楚或轻度意识障碍1.一般特点一般特点v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等v 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱或血管杂音（（1 1）颈内动脉闭塞）颈内动脉闭塞2.2.不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点n 主干闭塞X三偏症状：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲X头、眼向病灶侧凝视头、眼向病灶侧凝视X可有意识障碍可有意识障碍X 优势半球优势半球→→完全性失语完全性失语, , 非优势半球非优势半球→→体象障碍体象障碍（（2 2）大脑中动脉闭塞）大脑中动脉闭塞n 皮质支闭塞①①上部分支闭塞上部分支闭塞¯ 病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫及感觉缺失病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫及感觉缺失¯ 伴伴BrocaBroca失语失语( (优势半球优势半球) )或体象障碍或体象障碍( (非优势半球非优势半球) )¯ 无意识障碍无意识障碍n 深穿支闭塞 常见于基底节区梗死常见于基底节区梗死¤ 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫, , 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍, , 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲¤ 优势半球出现皮质下失语优势半球出现皮质下失语 n 皮质支闭塞②下部分支闭塞下部分支闭塞＊＊对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (下部视野受损较重下部视野受损较重) )Ø 对侧皮质感觉对侧皮质感觉( (图形觉、实体辨别觉图形觉、实体辨别觉) )明显受损明显受损Ø 无偏瘫无偏瘫Ø 优势半球优势半球WernickeWernicke失语失语, , 非优势半球急性模糊状态非优势半球急性模糊状态（3）大脑前动脉闭塞n 分出前交通动脉前主干闭塞—无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞—± 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫± 尿潴留或尿急(旁中央小叶受损)± 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等(额极\胼胝体受损)± 强握、吸吮反射(额叶受损)± 优势半球出现Broca失语、上肢失用（4）大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累—命名性失语\失读\不伴失写（5）椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉或双侧椎动脉闭塞→脑干梗死, 危及生命± 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷及高热± 中脑受累—中等大固定瞳孔± 脑桥病变—针尖样瞳孔、眼球垂直性反向偏斜、娃 娃头、冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向凝视, 垂直性眼球运动可不受损n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫、对侧不自主运动)上丘上丘锥体束锥体束黑质黑质红核红核三叉神经中脑核三叉神经中脑核动眼神经核动眼神经核动眼神经副核动眼神经副核额桥束额桥束顶枕颞桥束顶枕颞桥束内侧丘系内侧丘系中脑水管中脑水管内侧纵束内侧纵束大脑脚底大脑脚底上丘上丘WeberBeneditn脑桥支闭塞¬ Millard-Gubler综合征(外展及面神经交叉瘫)¬ Foville综合征(同侧凝视麻痹及周围性面瘫、对侧偏瘫) FovilleMillard-Gubler¤ 眼球运动障碍及瞳孔异常(上丘、顶盖前区受累)¤ 一过性或持续的意识障碍(中脑及丘脑网状激活系统受累)¤ 对侧偏盲或皮质盲(枕叶受累)¤ 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 (top of the basilar syndrome)基底动脉末端分出大脑后动脉和小脑上动脉，供应双侧丘脑、基底动脉末端分出大脑后动脉和小脑上动脉，供应双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑、小脑等枕叶、颞叶、中脑、小脑等（6）小脑后下动脉及椎动脉闭塞综合征 内侧丘系内侧丘系下橄榄核下橄榄核蜗神经后核蜗神经后核孤束核孤束核孤束孤束前庭神经内侧核前庭神经内侧核内侧纵束内侧纵束三叉神经脊束核三叉神经脊束核疑核疑核顶盖脊髓束顶盖脊髓束锥体束锥体束前庭神经下核前庭神经下核蜗神经前核蜗神经前核被盖中央束被盖中央束脊髓小脑前束脊髓小脑前束脊髓丘脑束脊髓丘脑束三叉神经脊束三叉神经脊束网状结构网状结构橄榄小脑束橄榄小脑束小脑下脚小脑下脚舌下神经前置核舌下神经前置核 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)(Wallenberg)综合征综合征——脑干梗死最常见类型脑干梗死最常见类型 1. 1. 眩晕、呕吐、眼球震颤眩晕、呕吐、眼球震颤( (前庭神经核前庭神经核) ) 2. 2. 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍( (三叉三叉N N脊束核及对侧交叉脊髓丘脑束脊束核及对侧交叉脊髓丘脑束) ) 3. 3. 同侧同侧HornerHorner征征( (下行交感神经纤维下行交感神经纤维) ) 4. 4. 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑( (疑核疑核) ) 5. 5. 同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调( (绳状体或小脑受损绳状体或小脑受损) )辅助检查辅助检查1.1.血液检查及心电图检查血液检查及心电图检查2.2.头颅头颅CTCT3.3.头部头部MRIMRI4.4.头部头部MRAMRA、、DSADSA、、CTACTA5.5.头部头部TCDTCD6.6.心脏彩超心脏彩超1. 诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(1) 脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度10余余h 或或 1~2d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史多无多无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛\呕吐呕吐\嗜睡嗜睡\打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明可有血性可有血性(最重要为起病状态和起病速度最重要为起病状态和起病速度)2. 鉴别诊断 ¬ 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰¬ 心源性栓子来源(风心病、冠心病、心肌梗死、亚急 性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤¬ 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿及颅 内压增高, 可伴痫性发作 (2) 脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT 及MRI可确诊 (3) 颅内占位病变治疗治疗急性期治疗原则 ①①超早期治疗超早期治疗¤ 提高全民脑卒中的急症及急救意识提高全民脑卒中的急症及急救意识¤了解超早期治疗重要性及必要性了解超早期治疗重要性及必要性¤ 力争发病后力争发病后3 3～～6h6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗时间窗内溶栓治疗②②个体化治疗个体化治疗Ø 根据病人年龄、卒中类型、病情、基础疾病采取最适当的治疗根据病人年龄、卒中类型、病情、基础疾病采取最适当的治疗③③防治并发症防治并发症—— 感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑及抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征、多器官衰竭及抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征、多器官衰竭④④整体化治疗整体化治疗, , 降低病残率降低病残率& &复发率复发率ã 支持疗法、对症治疗、早期康复支持疗法、对症治疗、早期康复ã 干预卒中危险因素干预卒中危险因素( (高血压、糖尿病、心脏病高血压、糖尿病、心脏病) )1.超早期溶栓治疗①尿激酶(UK) 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带（1) 静脉溶栓疗法②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量<90mg，10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注Ø DSA直视下超选择介入动脉溶栓Ø 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注（2) 动脉溶栓疗法n 溶栓适应证①①年龄年龄18--8018--80岁岁②②急性缺血性卒中急性缺血性卒中, , 无昏迷无昏迷③③发病发病3h3h内内, , 在在MRIMRI指导下可延长至指导下可延长至6h6h④CT④CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶, , 已排除颅内出血已排除颅内出血⑤⑤患者本人或家属同意患者本人或家属同意 n 溶栓并发症①梗死灶继发性出血或身体其它部位出血②致命性再灌注损伤和脑水肿③溶栓后再闭塞 （10%~20%）n 绝对禁忌证① CT① CT证实颅内出血证实颅内出血② TIA② TIA单次发作、迅速好转的卒中、症状轻微者单次发作、迅速好转的卒中、症状轻微者③③发病超过发病超过3 3小时或无法确定小时或无法确定④④伴有明确癫痫发作伴有明确癫痫发作⑤⑤既往有颅内出血、既往有颅内出血、AVMAVM、颅内动脉瘤病史、颅内动脉瘤病史⑥⑥近近3 3个月内有头部手术、外伤史、卒中史；近个月内有头部手术、外伤史、卒中史；近3 3周内有内脏活动周内有内脏活动性出血史；近性出血史；近2 2周内有外科手术史；近周内有外科手术史；近1 1周内有腰穿或动脉穿刺史周内有腰穿或动脉穿刺史⑦⑦有明显出血倾向有明显出血倾向:PT>15s,APTT>40s,INR>1.5,:PT>15s,APTT>40s,INR>1.5,血小板血小板<100<100 10109 9/L/L⑧⑧血糖血糖<2.7mmol/L,Bp>180/100mmHg<2.7mmol/L,Bp>180/100mmHg⑨⑨CTCT显示脑水肿显示脑水肿¯ 短期应用预防进展性卒中、溶栓后再闭塞¯ 肝素、低分子肝素、华法令等¯ 监测凝血时间及凝血酶原时间¯ 准备拮抗剂(维生素K、硫酸鱼精蛋白)2. 抗凝治疗n 降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成ô巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, ô降纤酶(Defibrase)ô 安克洛(Ancrod)ô 蚓激酶3. 降纤治疗¤ 急性脑梗死发病48h内, 阿司匹林100~300mg/d¤ 可降低死亡率和复发率¤ 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险4. 抗血小板治疗¯ 自由基清除剂：Vit.E、Vit.C、依达拉奉¯ 阿片受体阻断剂：纳洛酮 ¯ 电压门控性钙通道阻断剂：尼莫地平¯ 兴奋性氨基酸受体阻断剂：¯ 镁离子¯ 早期(<2h)头部及全身亚低温许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定5. 脑保护治疗v 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹、过度灌流→脑内盗血6. 其它药物Ø 中药制剂：银杏、川芎嗪、三七、葛根、丹参 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究※※ 一般性治疗：血压、血糖、感染、脑水肿、癫痫、等¤ 幕上大面积脑梗死脑水肿严重、占位效应 及脑疝形成征象→开颅减压术¤ 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术7. 外科治疗8. 康复治疗 降低致残率、增进神经功能恢复、 提高生活质量、重返社会 X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等)X Aspirine 50~100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果9. 预防性治疗n SU由多科医师、护士、治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救、治疗、护理、康复等为一体£ 使病人得到及时、规范的诊断、治疗£ 有效降低病死率和致残率£ 改善预后、提高生活质量、缩短住院时间、减少花费£ 有利于出院后管理和社区治疗10. 卒中单元(stroke unit, SU)大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死及病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 µ 缺血性卒中预防用药 阿司匹林\氯吡格雷、他汀类药物脑卒中预防µ 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发µ 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中µ 针对脑卒中主要危险因素综合防治本节重点本节重点1.TIA的概念的概念2. 脑梗死与脑出血的鉴别脑梗死与脑出血的鉴别3. 名词解释：基底动脉尖综合征、延髓背外侧综合征、名词解释：基底动脉尖综合征、延髓背外侧综合征、 分水岭脑梗死、分水岭脑梗死、Weber综合征综合征4.常见的常见的5种腔隙综合征种腔隙综合征5.静脉溶栓的适应症、禁忌症、并发症静脉溶栓的适应症、禁忌症、并发症谢谢 谢谢。