中小学教师资格认定体检表.pdf

申请教师资格人员体检表（中小学、中职） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2结核 3皮肤病 4.性传播性疾病 5精神病 6其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名: 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项） 红（ ) 黄（ ） 绿( ） 蓝（ ) 紫( ) 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名: 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见: 签名: 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见： 签名: 牙齿 （齿缺失----—-+--—--—） 其它 胸部透视 医师签名： 肝脏功能 体检结论 主检医师签名： 年 月 日(医院盖章） 主检医师意见: 签名: 说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者，即使取得资格,一经发现收回认定资格。

2 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。