血液净化概述课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正血液净化,Blood purification,4,基本知识,（概念、模式、适应症）,1,2,3,5,血管通路的建立,置换液的配制,抗凝,应急预案、问题解答,1,基本知识,血液净化：,利用净化装置通过体外循环方式,清除体内代谢产物,，,异常血浆成分,以及蓄积在体内的,药物或毒物,，以纠正体内内环境紊乱的一组治疗技术CRRT,：,24h,；,IRRT,：,24h,CRRT,优势：血流动力学更稳定；,水和溶质的清除更和缓；,清除溶质，水电解质和酸碱的纠正更佳；,2,适应症,血浆置换适应症：,1,、重症肝病：重症肝炎、严重肝坏死、肝衰；,2,、胶原病、自身免疫性疾病：,SLE,、重症肌无力、多发性硬化、骨髓瘤,3,、肾脏疾病：局灶性硬化,4,、其它：高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒,1,、容量负荷过多；,2,、清除溶质：急性肾衰,+,心衰，肾衰,+,脑水肿,3,、急性肾衰有合并症；,4,、酸碱、电解质紊乱；,5,、非肾脏疾病：,SIRS,、,MODS,、,ARDS,、重症胰腺炎、挤压综合征、肝性脑病、药物及毒物中毒,连续性治疗适应症：,3,治疗时机,1,、少尿（尿量,200ml/12h,），无尿（尿量,50ml/12h,）；,2,、严重代谢性酸中毒（,PH30mmol/L,）；,4,、高钾,6.5mmol/L,或,K,快速上升；,5,、高热,39.5,；,6,、,Na165mmol/L,或,Na115mmol/L,；,7,、怀疑存在尿毒症相关性疾病（心包炎、脑病、神经病、肌病等）,8,、临床上明显的器官水肿；,9,、可透析毒物导致的中毒或药物过量；,10,、有肺水肿或,ARDS,危险性，但需大量输注血液制品的凝血功能障碍者。

4,基本模式,血液透析滤过,HDF,：弥散,+,对流，中小分子,血浆置换,MPS,，血液灌流,HP,：,吸附,，大分子物质,血液滤过,HF,：,对流,，跨膜压，中小分子,(500-5000),血液透析,HD,：,弥散,，浓度差，小分子,(300),5,6,血透,HD,：弥散、浓度高浓度低,开始,:,浓度不同,时间,结束,:,浓度相同,弥散是所有分子随机运动的一个结果,(,布朗运动,),Time,Pressure,由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，,必须由机器来控制负压,以超滤脱水血滤,HF,：对流、跨模压,正 压,(,推,),TMP,负 压,(,拉,),跨膜压,TMP,，即膜两侧的压力差，包括滤器内血液侧的正压和置换液侧的负压,血滤,HF,：对流、跨模压,血滤,HF,：对流、跨模压,TMP,，膜通透系数,Kf,Click to edit Master title style,各种净化技术对炎症因子的清除范围,血脂,蛋白,(LDL,HDL),免疫球蛋白,蛋白复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎症介质,化学毒素,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖水,电解质,水份,大分子,双重,过滤,血,浆,中分子,血,滤,血,小分子,透,流,灌,置,换,吸,附,疗,法,血管通路的建立,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,置换顺序的选择,颈内静脉：男,1315cm,，女,12-14cm,股静脉：,19-20cm,，,25-30cm,，,10-14F,导管直径单位：,F=Fr,，,3F=1mm,12,导管,一般情况下，不要动静脉端反接，无效循环,13,置换液的配制,14,计算方法,相对分子质量在数值上等于摩尔质量 单位,g/mol ml*,浓度,=g,，,g/(g/mol)=mol,，,mol*1000=mmol,NaCl,，分子量为,58.44,NaHCO3,，分子量为,84.01,KCl,，分子量为,74.55,葡萄糖，含有,1H2O,，分子量为,198.17,硫酸镁，含有,7H2O,，分子量为,246.48,氯化钙注射液,CaCl22H2O,，分子量为,147.02,葡萄糖酸钙,C12H22CaO14H2O,，分子量为,448.40,eg:,Na=(NaCl,量*,0.009/58.44+NaHCO3,量*,0.05/84.01)*1000/,总液体量,/1000),配方调整,慢性：第一个,24h,内血清钠变化速度不能超过,12mmol/L,，此后每,24h,不超过,8 mmol/L,；,急性：,48h,内血钠下降至,120mmol/L,以下，以,12mmol/L.h,速率提升至,130mmol/L,以上；,超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。

高于血钠,10mmol/L,左右,低钠血症：,24h,内下降幅度,10%,以内，,0.50.7mmol/L.h,；,以避免脑水肿及颅内高压；,低于血钠,10mmol/L,左右,高钠血症：,配方调整,滤器的选择,在超滤面积相同的滤器中，选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活补体系统、对凝血影响小血流阻力小的滤器18,抗凝,19,抗凝,1,、普通肝素：,APTT 1.52.5,2,、低分子肝素：,Xa,全身抗凝,局部抗凝,无抗凝,1,、,枸橼酸,+,钙剂,2,、肝素,+,鱼精蛋白,高出血风险,活动性出血,Plt,2,（外源性凝血）,APTT60s,（内源性凝血）,1,、血流,200-300ml/min,2,、前置换,3,、肝素盐水预冲管路,无出血风险,20,抗凝,-,普通肝素,5000-20000,6250IU:1ml+,NS,24ml,（,6250IU/25ml=250IU/1ml),，,初始剂量：多种数据,10005000IU,，,2530IU/kg,动脉端输入,维持剂量：,5,10 IU/,（,kgh,）,Eg:70kg,首剂：,0.5ml=3125IU,，持续：,2ml/h=500IU,剂量及配置方法：,肝素,12500IU,：,2ml/,支；鱼精蛋白,50mg,：,5ml/,支,治疗前，治疗中,46h,：,ACT,，,APTT,（滤器后,100140s,反应抗凝效果、体内,3545s,反应安全性），治疗后,抗凝活性半衰期与计量有关，,100IU/kg,对应,1h,预计停止治疗前,3060min,停用,个体代谢差异较大，不能通过透析或血滤清除，主要肝脏、部分肾脏代谢,监测：,21,抗凝,-,低分子肝素,不同厂家生产的药物分子量，抗凝活性，半衰期均不同；,首剂：,6080IU/kg,追加剂量：,46,小时，,30,40 IU/,（,kgh,）,治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少,剂量及配置方法：,5000IU/,支,平均分子量,3500-5000,出血风险小，对,CT,、,ACT,影响小，引起,HIT,较普通肝素明显减少,静脉：半衰期,2,小时，经肾脏代谢，肾功能不全半衰期延长，需调整剂量,需监测,Xa,活性,0.25,0.35IU/mL,；,静脉注射后,2030min,达高峰浓度，推荐开始治疗前,2030min,用药,监测：,22,抗凝,-,普通肝素,+,鱼精蛋白,肝素,6250IU:1ml+,NS,24ml,（,6250IU/25ml=250IU/1ml,），,鱼精蛋白,50mg+NS 5ml,（,50mg/10ml=5mg/1ml,）,滤器前：肝素,1000,1666IU/h,（,46.5ml/h,），,滤器后：鱼精蛋白按,1mg:100IU,，,10,16.6mg,（,23.2ml/h),剂量及配置方法：,肝素,12500IU,：,2ml/,支；鱼精蛋白,50mg,：,5ml/,支,保持滤器后,APTT 130s,左右,鱼精蛋白用量需个体和随时间变化，,100IU,肝素需要,0.62mg,中和，需用中和试验调整剂量,使滤器前,ACT250s,和患者外周血,ACT250s,和患者外周血,ACT180s,监测：,24,不良反应,过敏反应,血管通路不畅及连接不良,体外循环凝血及血栓,出血,气栓,低温,水电解质平衡障碍,感染,营养丢失,液体管理的不良反应,25,应急预案,-,膜反应性,发生原因：,与膜的生物相容性差有关，或滤器消毒有关，过敏体质,A,型：重，开始几分钟内发生，呼吸困难、发热、皮疹、痉挛、血压下降,虚脱、心脏骤停,*,立即停止治疗、吸氧、丢弃管路中的血液、对症处理,B,型：轻微，开始后,2040min,，胸痛背痛,*,吸氧，抗组胺药等对症处理,处理：,预防措施：,选择生物相容性好的滤器，消毒方法,26,应急预案,-,空气栓塞,突发呼吸困难、咳嗽、发绀,临床表现：,规范操作、预冲管路及滤器要完全、盐水回血、注意开机自检,预防：,停止血泵，检测静脉壶以下管路有无气体，无气体回血，头低足高，左侧卧位，吸氧，高压氧等，拍片,处理：,违规操作、空气探测器、预冲不完全、人为消音,发生原因：,27,应急预案,-,低血压,头晕、心慌、出汗，低血压，反应迟缓，意识不清,临床表现：,引血速度，观察血压变化，超滤量循序渐进，治疗前暂停降压药,预防：,停止超滤，体位，吸氧，补液扩容，必要时升压药,处理：,超滤量大，引血较快，低钙、低盐，心功能不全或心包积液，血管活性药物,发生原因：,28,应急预案,-,管路、滤器凝血,血液颜色变暗，静脉压,200300mmHg,和,/,或跨膜压升高,临床表现：,增加血流，合适的抗凝，分析引血不畅的原因,预防：,关闭动脉端，动脉端生理盐水冲管，观察阻塞情况，必要时更换，分析原因，调整抗凝方案,处理：,抗凝，血流慢，反复出现血流量不足,发生原因：,29,应急预案,-,失衡综合征,轻：头痛、头晕，烦躁、视物模糊、共济失调、肌肉痉挛,重：意识不清，癫痫发作,临床表现：,初次治疗：低血量、延长治疗时间，使毒素水平缓慢下降，首次治疗,BUN,下降不超过,30%,预防：,轻：观察，对症处理；重：停止治疗，对症处理,处理：,新病人，,BUN,明显增高，严重代酸，有精神疾病，中枢神经系统疾病,发生原因：,30,应急预案,-,破膜,漏血,临床表现：,超滤率不要过高，跨膜压不超过,400mmHg,，合理抗凝，好的滤器,预防：,停止治疗,处理：,短时间超滤量大，滤器凝血跨膜压高，回血不畅跨膜压高，滤器差,发生原因：,31,应急预案,-,溶血,血液淡红色，胸闷，呼吸困难，低血压，昏迷，,HGB,，,K,临床表现：,合适的温度，无菌，监测电解质，耗材合适,预防：,停止治疗，禁止回血，对症处理,处理：,置换液温度高，污染，机械性破坏，低磷，异性输血,发生原因：,32,问题解答,33,Thank You!,34,。