医疗机构自查表.doc

医 疗 机 构 自 查 表———————————————————————————————— 作者：———————————————————————————————— 日期： 医 疗 机 构 自 查 表（参考标准） 日期： 年 月 日项目基本标准法律依据存在问题得分合计依法执业管理200分《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置10分《医疗机构管理条例》第二十六条执业许可证必须在有效期内，并按期校验20分《医疗机构管理条例》第二十二条，对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致30分《医疗机构管理条例》第二十条医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致30分《医疗机构管理条例》第二十七条按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）30分《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条执业人员按相关法律法规取得相应资质30分《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。

20分《医疗机构管理条例》第二十三条发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定20分《医疗广告管理办法》医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案10分《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条临床用血管理200分应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导10分《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求20分《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制20分《山东省医院输血科（血库）基本标准》血液交接登记完整规范，有关资料保存10年20分《临床输血技术规范》第二十条交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）20分《临床输血技术规范》第十八条按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）20分《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条无擅自采血现象20分《山东省实施〈献血法〉办法》第七条医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。

10分《临床输血技术规范》第三十五条有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识20分中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条储血冰箱每周进行消毒一次储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/ m3）20分《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧 ，并记录10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条病历管理100分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作15分《医疗机构病历管理规定》第三条病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写5分《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名20分《病历书写基本规范（试行）》第六条病历书写要文字工整，字迹清晰。

病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期20分《病历书写基本规范（试行）》不得私自涂改病历，不得伪造病历20分《医疗机构病历管理规定》第五条相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字20分《病历书写基本规范（试行）》第十一条处方管理200分处方应按照规定标准和格式印制20分《处方管理办法》第五条处方书写应符合处方书写基本规则20分《处方管理办法》第六条处方由在本机构取得处方权的医师开具无相应处方权人员不得开具处方20分《处方管理办法》第四十七条试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求20分《处方管理办法》第十二、十三条制定药品处方集购进药品应符合相应要求10分《处方管理办法》第十五、十六条医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求20分《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名20分《处方管理办法》第二十八条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

20分《处方管理办法》第三十一、四十九条药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章10分《处方管理办法》第三十七条建立处方点评制度，填写处方评价表10分《处方管理办法》第四十四条处方保存期限符合要求(普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁20分《处方管理办法》第五十条、对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查10分《处方管理办法》第十、三十条、麻醉和精神药品管理150分取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡10分《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。

20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十条储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人） 20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录20分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七、二十九条麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求20分《处方管理条例》第二十三、二十四、二十五条对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年10分《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十条首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书10分《处方管理条例》第二十一条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号10分《处方管理条例》第三十九条麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年10分《处方管理条例》第五十条处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记10分《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条第二款人类辅助生殖技术200分必须取得人类辅助生殖技术批准书，并在《医疗机构执业许可证》上注明10分《人类辅助生殖技术管理办法》第十、十二条开展人类辅助生殖技术与人类辅助生殖技术批准书许可项目一致20分不得实施代孕技术10分《人类辅助生殖技术管理办法》第三条不得买卖配子、合子、胚胎10分《人类辅助生殖技术管理办法》第三条使用供精精液应与卫生部批准的人类精子库签订供精协议并索取精子检验合格证明，无私自采精10分《人类辅助生殖技术管理办法》第十五条不得擅自进行性别选择。

10分《人类辅助生殖技术管理办法》第十七条从业人员符合《人类辅助生殖技术规范》的要求 (临床执业医师为妇产科专业，同时配备泌尿男科专职医师) 10分《人类辅助生殖技术规范》建立健全技术档案管理制度20分《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书保存符合要求（永久保存）20分《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条有专用人工授精病历，遵循知情同意原则，并签署知情同意书、多胎妊娠减胎术同意书等20分《人类辅助生殖技术管理办法》第十四条和《人类辅助生殖技术规范》查验存不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留其复印件备案20分《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条和《人类辅助生殖技术规范》，涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论20分《人类辅助生殖技术管理办法》第十四条经指定技术评估机构检查技术质量并定期评估10分《人类辅助生殖技术管理办法》第二十条对实施人类辅助生殖技术的人员进行医学业务和伦理学知识的培训10分《人类辅助生殖技术管理办法》第十九条母婴保健技术200分必须持有有。