临床血液学检验技术：24血栓与止血检查的质量控制.ppt

•质量控制质量控制(quality control(quality control，，QCQC) )为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制 •全面质量控制全面质量控制（（Total Quality Control,Total Quality Control, TQCTQC））是以组织全员参与为基础的质量管理形式是以组织全员参与为基础的质量管理形式 质量控制的重要性 •为临床诊治提供可靠的依据 •提高血栓与止血基础研究的效率和价值 •有助于人群健康调查和建立血液学参数的正常范围 质量控制•分析前的质量控制•分析中的质量控制•分析后的质量控制•血栓与止血实验室检查，是临床上最常涉及的检查项目之一•随着自动化血凝仪的普及，分析前质量对检测结随着自动化血凝仪的普及，分析前质量对检测结果的影响显得尤为重要果的影响显得尤为重要分析前质量控制•患者准备•采血器具•标本采集•标本运送分析前质量控制－患者准备•平静、空腹，禁烟酒，注意药物影响•情绪激动、剧烈运动、饱食油腻会激活或干扰血小板、凝血因子和纤溶成份•药物影响： 阿斯匹林、潘生丁 抑制血小板聚集 口服避孕药 血小板粘附、聚集功能增强 凝血因子活性升高 输注肾上腺素 Ⅷ因子活性会快速上升脂浊对出凝血实验有没有影响？有何影响？病例•某患者，男，某患者，男，35岁岁•PT 21.4，，INR 1.72，，APTT 43.3，，FBG 5.71，，TT 15.3•询问医生发现结果延长与患者用药情况有关询问医生发现结果延长与患者用药情况有关•患者下肢深静脉血栓，先用低分子肝素抗凝，后患者下肢深静脉血栓，先用低分子肝素抗凝，后改为华法林抗凝改为华法林抗凝分析前质量控制－采血器具•采血用品推荐使用真空采血系统•采血管：高质量的玻璃或塑料。

管内壁经硅化处理•定期抽检其内的液体抗凝剂量，防止由于蒸发和遗漏而致抗凝剂减少•避免使用一次性输液针•从输液三通管取血的做法不可取•采用塑料移液管分离血浆抗凝剂：柠檬酸钠（枸橼酸钠）抗凝剂：柠檬酸钠（枸橼酸钠）•抗凝原理：与钙离子生成可溶性的鳌合物•使用方法：109 mmol/L，与血液比值1:9•优点：对V、Ⅷ因子有很好的保护作用•缺点：血液中溶解度低，抗凝作用较弱•使用范围：止凝血检验、血沉、输血保养液•草酸盐与Ca2+形成不溶性沉淀物,影响自动凝血仪测定时光电终点的观察•肝素可与AT-Ⅲ作用抑制凝血因子的反应•EDTA能抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体聚合,且对因子Ⅴ保护性差分析前质量控制－标本采集•采血位置@勿在各种留置的通道内采血勿在各种留置的通道内采血@•稀释（同侧抽血）稀释（同侧抽血）@•抗凝剂污染抗凝剂污染@•通道内液体干扰测定通道内液体干扰测定@•静脉滴注至少静脉滴注至少4h 后抽血，后抽血，8h 后再抽血更适后再抽血更适分析前质量控制－标本采集•采血@确认所用试管@确认患者姓名@如果使用真空采血系统,一次静脉穿刺后,其所采集的第一管血可以用于血生化等其它检验,第二管用于血栓和止血实验@切勿与血气分析标本一起采集！！！分析前质量控制－标本采集•采血技术@止血带的压力要小、1-2min，压力大和束缚时间长，可造成局部血液的浓缩、内皮细胞受损，释放t-PA，使纤溶活性增强、激活血小板@一针见血，勿反复拍打，反复进针出针@采血时防止泡沫产生，否则可能导致纤维蛋白原和Ⅴ因子及Ⅷ因子变性@溶血的血浆会引起血小板活化和凝血时间缩短@溶血为什么会引起凝血的时间缩短？分析前质量控制－标本采集•采血技术@采血后立即轻轻颠倒混匀。

混匀充分而不剧烈，因为纤维蛋白在剧烈混匀时可能变性@采血量：应注意血与抗凝剂的比例对严重贫血或红细胞压积明显增高的血液应调整抗凝剂的用量 @尽快送检分析前质量控制－标本运送@加塞；防震、防日光、防异物、室温运送@低温会损伤血小板、活化因子VII、XI，使PT、APTT缩短@有些项目（如β-血小板球蛋白，PF4和凝血因子等）需在4℃下运送标本@及时      一份不合格的标本可能造成所有的努力都一份不合格的标本可能造成所有的努力都功亏一篑，测量越准确，结果越错误功亏一篑，测量越准确，结果越错误!分析中质量控制•仪器设备•试剂•质控•标本检查•标本处理与分析分析中质量控制－仪器设备•操作环境：干净无尘、无辐射、无电离磁场等干扰，不受潮照明良好，温度波动＜1℃•仪器的选择和保养：精密度、可靠性、使用和维修的简易程度等日常保养到位•仪器如何保证结果的准确？结果的长短和仪器有何关系？分析中质量控制－试剂试剂的选择•与仪器匹配，浑浊/含微粒的凝血活酶和部分活化凝血活酶不适光学系统测定终点的仪器分析中质量控制－试剂试剂开配和存放•严格按照说明书进行•试剂开配：用试剂级去离子不含氨的水配制•试剂存放：凝血活酶、部分凝血活酶、缓冲液和抗凝剂 4-10℃贮存，且在有效期内 根据对疾病的敏感性和特异性选择试剂•血小板聚集试验：二磷酸腺苷（ADP）——抵克利得剂量监测花生四烯酸——阿司匹林药物剂量监控瑞斯托霉素——诊断血管性血友病•APTT试验：肝素剂量监测——使用硅藻土做活化剂更敏感因子VIII、IX、XI等检测——宜用白陶土狼疮抗凝物质监测——鞣化酸更具特异性室内质控室内质控  internal quality control •监测一个检测系统，包括方法学、仪器、试剂、外部环境以及操作过程等各种综合因素作用下检测结果的稳定性，即重复性。

质控品的选择•国际临床化学学会（国际临床化学学会（IFCC）对控制品的定义为：专门用于）对控制品的定义为：专门用于质量控制目的的标本或溶液；不能用于校准质量控制目的的标本或溶液；不能用于校准•质控品有定值的和不定值的两种，均可选用必要时要对低值、中值和高值三种质控品同时进行质控操作•如果使用定值质控品做质控能反映检测系统的准确性•普遍采用非定值质控品质控法 不定值的质控品的重复测定可以确定重复性（精密度）误差，但不能判断测定结果准确性•可分为两种形式•Levey-Jennings质控图及其规则• Westgard多规则质控方法 Levey-JenningsLevey-Jennings质控控图•在日常工作中，连续测定同一批号的质控品20天以上或一个月，求出均值（X）及标准差（SD），再确定质控上限和质控下限绘制出质控图然后每天将质控品随同标本一起检测，并将检测结果绘制在质控图上，观察所处的位置和发展趋势，决定当天所伴随的标本测定结果是否符合质量要求 （1）暂定靶值的设定•在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定靶值•新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。

根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值 •以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值•重复上述操作过程，连续三至五个月（2）常用靶值的设立 •以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数　 （3）暂定标准差的设定•新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差 •以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差 （4）常用标准差的设定•以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差 更换不同批号的质控品•拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号控制物与"旧"批号质控品一起测定，重复以上（1）、（2）、（3）、（4）的过程，设立新的靶值和控制限。

Levey-Jennings质控规则•如果质控品的测定值在±2SD以外，则为警告，应及时查找原因•如果质控品的测定值在±3SD以外，则为失控，必须立即查找原因，当天标本检测结果不能发出；待找出原因加以纠正，再做质控符合要求后，重新测定标本，此时测定结果可以发出报告•连续5次质控点均在均值同一侧，即使没有超出±2SD，称为漂移，也属于失控，多为系统误差•仅为单独的12S或13S来判断是否在控或失控•方便易行，相对简单，不能满足更高的质控要求•因此，Westgard等人在Levey-Jennings质控图的基础上，建立了同时使用多个规则来进行质控，即Westgard多规则质控法Levey-Jennings质控规则•最初的Westgard多规则通常有六个质控规则，即12S，13S，22S，R4S，41S，10X质控规则，其中12S规则只是作为警告规则，启动其他的质控规则需借助于数据的快速判断为了表达方便，通常以“/”符号将各项规则连接起来，如13S/22S/R4S/41S/10X Westgard多规则质控法 常用质控规则的符号及意义常用质控规则的符号及意义 符号 定 义 误差类型 12s 一个质控物测定值超出X±2SD控制限 随机或系统 13s 一个质控物测定值超出X±3SD控制限 随机或系统 22s 两个连续的质控测定值同时超出X+2SD 系统 或X-2SD控制限 R4s 同一批测定中，两个不同浓度的质控物 随机 的测定值之间的差值超出4s控制限 41s 四个连续质控测定值同时超出X+1SD 系统 或X-1SD控制限 10X 十个连续的质控测定值同时处于均值 系统 的同一侧1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3S1 12S2S规则示意图规则示意图1 12S 2S 规则规则1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3S13S3S失控规则失控规则1 13S3S失控规则示意图失控规则示意图1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3S2 22S2S失控规则失控规则失控规则失控规则2 22S2S失控规则示意图失控规则示意图1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3SR4S4S失控规则R R4S4S失控规则示意图失控规则示意图1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3S4 41S1S失控规则失控规则失控规则失控规则4 41S1S失控规则失控规则失控规则失控规则4 41S1S失控规则示意图失控规则示意图1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010+3S+3S+2S+2S+1S+1S均值均值均值均值-1S-1S-2S-2S-3S-3SWestgard多规则质控原则•如果没有质控数据超过X2S则为在控，该批患者检测报告可以发出•如果一个质控数据超出X2S，即出现12S情况，则由13S，22S，R4S，41S，10X质控规则来进一步分析检验质控数据，出现其中任何一种情况都均视为失控；如果没有则被认为在控，可发出报告•在在WestgardWestgard多规则控制方法中，将多规则控制方法中，将1 12S2S仅作为警告仅作为警告规则，不是失控规则规则，不是失控规则•它只指出可能有问题，最后判别要经过系列顺序它只指出可能有问题，最后判别要经过系列顺序检查，由其它规则判断检查，由其它规则判断Q CQ C数据数据数据数据 在在 控控失失 控控Westgard多规则的误差检索程序多规则的误差检索程序没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有有有有有有有有有有有有有在内部质量控制中，几种不恰当的做法：1)控制结果落在 线上就认为失控，这是错误的理解。

凡未超出 ，不必作任何处理，更不是失控2) 控制结果超出 ，马上就重做并且将原来的结果抹去，点上新的接近的结果•1 12S2S是警告规则，不是失控规则出现超出限是警告规则，不是失控规则出现超出限是警告规则，不是失控规则出现超出限是警告规则，不是失控规则出现超出限值，不应马上重做，应检查是否发生真正失控值，不应马上重做，应检查是否发生真正失控值，不应马上重做，应检查是否发生真正失控值，不应马上重做，应检查是否发生真正失控•即使失控，也不要将超出即使失控，也不要将超出即使失控，也不要将超出即使失控，也不要将超出 的结果或失的结果或失的结果或失的结果或失控结果抹去，因为将这些点子都去掉，使结果控结果抹去，因为将这些点子都去掉，使结果控结果抹去，因为将这些点子都去掉，使结果控结果抹去，因为将这些点子都去掉，使结果分布范围变小，下个月控制图的分布范围变小，下个月控制图的分布范围变小，下个月控制图的分布范围变小，下个月控制图的SDSDSDSD变小；控制变小；控制变小；控制变小；控制范围变得不真实，加大了控制难度范围变得不真实，加大了控制难度。

范围变得不真实，加大了控制难度范围变得不真实，加大了控制难度•出现12S表现较好的做法，先检查是否有失控确实失控，不仅控制品重做，更应检查失控原因，纠正误差后，连同病人样品一起重做将失控结果和纠正后结果均点于图上，做好失控记录•若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其它处理，照发报告符合要求的控制图，应该它处理，照发报告符合要求的控制图，应该它处理，照发报告符合要求的控制图，应该它处理，照发报告符合要求的控制图，应该是所有控制结果均匀分布于是所有控制结果均匀分布于是所有控制结果均匀分布于是所有控制结果均匀分布于                      范围，而不只范围，而不只范围，而不只范围，而不只是在是在是在是在                      范围   •以上质控方法只能监测检测系统的精密度，不能监测其准确度准确度的监测需要作定值质控品的质控方法 一旦发现质量控制出现失控，按以下程序处理：•行政处理：•立即报告科质量管理员和科主任•当天同项目化验报告不能发出，并向临床医生和病人做出解释。

失控处理失控处理•技术处理:–立即重测定同一质控品–新开一瓶质控品，重测失控项目–进行仪器维护，重测失控项目–重新校准，重测失控项目–请专家帮助 失控处理失控处理失控处理失控处理•记录记录–失控时间、项目、数据、原因、标本结果处理、纠正后新的质控数据、操作者和审核者签字 室室间质评external quality assessment •室间质评（EQA）也被称作能力验证，通过实验室间的比对判定实验室的校准/检验能力的活动•EQA已经成为质量控制的工具并可以帮助实验室提高质量•血细胞分析和凝血实验 室间质评统计评价方法：偏差%=（你室结果-本组靶值）/本组靶值×100%•结果评价标准： 每一项每一批号结果在允许范围内时，测定结果合格，得分100，若在允许范围外时，得分测定结果不合格，得分为0•每一项目五个批号的平均得分≥80分时，该项目总测定成绩合格，平均得分<80分时，该项目总测定成绩不合格 美国美国CLIA'88能力比对检验的分析质量要求能力比对检验的分析质量要求• 红细胞计数 　　　　　　靶值±6%　 血细胞容积 　　　　　　 靶值±6%　 血红蛋白 　　　　　　　 靶值±7%　 白细胞计数 　　　　　　 靶值±15%　 血小板计数 　　　　　　 靶值±25%　 纤维蛋白原 　　　　　　 靶值±20%　 激活部分凝血酶时间 　　 靶值±15%　 凝血酶原时间 　　　　　 靶值±15% 检验分析质量要求检验分析质量要求分析物 CLIA’88 卫生部 浙江省/试验      可接受范围 可接受范围 误差要求PT 靶值±15% 靶值±15% 正常≤6.5%异常≤10.0% APTT 靶值±15% 靶值±15% 正常≤6.5%异常≤10.0% FBG 靶值±20% 靶值±20% 正常≤9.0%异常≤15.0% 分析中质量控制－标本检查@检测项目与所用抗凝剂是否对应@有无凝块@采血量@有无溶血及脂浊、黄疸凝血仪的工作原理分析中质量控制－标本处理与分析•标本应尽快离心•一般在15~20℃离心,但纤溶试验需在4℃左右离心•富血小板血浆(PRP)需慢速离心800rpm，5-10min；贫血小板血浆(PPP)需快速离心3000rpm，15min •本室：3000rpm,10~15min <再次检查标本>不同离心速度检测结果比较检测项目2 500 r/min3 000 r/minP值PT(s)12.3±2.413.2±2.1>0.05APTT(s)28.6±3.030.2±2.2<0.05TT(s)16.8±2.315.8±1.8>0.05FIB(g/L)4.83±3.23.56±1.5<0.05(15min)(15min)此表数据供参考此表数据供参考血量不足标本与重新送检标本检测结果比较血量不足标本与重新送检标本检测结果比较检测项目原检测结果重新检测结果P值PT(s)16. 9±2. 312. 1±1. 9<0. 01APTT(s)49.0±5. 629. 7±3. 3<0. 01TT(s)27. 3±3. 115. 9±2. 0<0. 01FIB(g/L)1. 90±0. 673. 01±1. 10<0. 01此表数据供参考此表数据供参考•当血液和枸橼酸钠的比例由9:1降至7:1时，APTT的结果就会有显著的延长；降至4.5:1时，PT的结果就会有显著改变。

•1:9抗凝的概念是指1份体积的抗凝剂作用9份红细胞比积正常血液内的血浆成分而言•当Hct <20% 或 >50%时仍按1:9的比例加入抗凝剂，就会发生抗凝剂不足或相对过多•用Macgann推荐的公式计算抗凝剂的用量： 抗凝剂的用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×[100-Hct(%)]•NCCLS推荐的经验公式进行校正： X = (100 - PCV)/(595-PCV) 其中X是单位体积抗凝血所需的抗凝剂体积数；PCV是以百分数表示的红细胞压积溶血标本与重新送检标本检测结果比较检测项目原检测结果重新检测结果P值PT(s)10.1±1.212.0±1.7<0.05APTT(s)24.3±3.929. 9±3.1<0.05TT(s)25.1±3.116.1±2.0<0.01FIB(g/L)3.03±1.132.99±1.12>0.01此表数据供参考此表数据供参考病人体质的问题造成溶血：•遗传性酶异常导致的溶血性贫血•血管壁的异常，人工肺、人工瓣膜等可造成红细胞机能障碍造成溶血性贫血•心脏病、肾脏病、恶性高血压分析中质量控制－标本处理与分析•血浆标本原则上应立即检测或当天检测,否则应低温保存•标本的保存时间与保存温度有关，22~24℃保存2h，2~4℃保存4h，-20℃保存2w， -70℃保存6m•室温下放置超过2 h，易使FⅧ及FⅤ因子对热不稳定，随着温度增高和放置时间延长凝血因子活性逐渐丧失，使PT、APTT时间延长，TT缩短凝血、抗凝及纤溶系统成分保存条件凝血、抗凝及纤溶系统成分保存条件 检测项目检测项目 -80℃ -20℃ 4℃ 20℃ ＞＞30℃ APTT 至少至少1月月 6h 6h 2h 因子因子VIII ★★ 24h 6h 6h st 因子因子IX，，II ★★ 24h 6h st 因子因子XII ★★ 24h 24h PT ★★ 至少至少1年年 24h 6h 4h 因子因子V ★★ ★★ 24h 6h st 因子因子VII ★★ ★★ 24h 6h 6h 因子因子X ★★ ★★ 24h 24h 6h AT-III ★★ 至少至少48h 6h 6h PC，，PS ★★ 至少至少48h 6h 2h 2h 纤溶酶原纤溶酶原 ★★ 48h 24h 6h 6h分析后质量控制•检验结果进行系统性评估(与临床是否符合？） 编排格式与解释、授权发布 •检验结果的报告和发送•检验标本的保存•危急值(critical value)•与临床医生沟通尤其重要 总结质量管理•人员的要求•质量管理体系的建立和运行•仪器、试剂、耗材的要求•方法学评价•溯源与校准•室内质量控制•分析前质量保证•分析中应注意的问题•室间质量评价•结果的报告•与临床的沟通仪器、试剂、耗材的要求•-校准物和质控物的管理符合国家有关规定 -医疗器械监督管理条例 -医疗器械注册管理办法 -体外诊断试剂注册管理办法•保证检测系统的完整性和有效性•问题 -按系统进行注册和管理有难度 -检测标准仪器的配套设施•采血和储血的容器 •稳定的电压•温湿度条件•日常维护的试剂和配件方法学评价•精密度： NCCLS EP5文件•线性范围•携带污染率•特异性和敏感度•抗干扰性：NCCLS EP7文件•稳定性•可比性： NCCLS EP9文件•准确性•参考范围： NCCLS EP 文件参考范围的确定•参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的•制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围•止血与血栓检验项目参考范围的确定非常重要美国临床实验室标准化委员会美国临床实验室标准化委员会NCCLS 文件文件   How to Define and Determine Reference Intervals  in the Clinical Laboratory   NCCLS   Approved Guideline. C28-A 1995  溯源方式溯源方式◆ 溯源到溯源到SISI单位单位◆◆无法溯源到无法溯源到SI单位单位       * * 规定方法和规定方法和/ /或公认标准或公认标准 * * 有证标准物质有证标准物质 * * 实验室间的比对实验室间的比对 * 床旁试验的项目要求与检验科同项目常规床旁试验的项目要求与检验科同项目常规 检测方法进行比对检测方法进行比对 * 比对如有困难，应对方法学进行评价，比对如有困难，应对方法学进行评价， 同时应有质量保证措施同时应有质量保证措施校 准•检测系统•辅助设备全面质量控制：分析前、分析中和分析后三个环节分析前分析前分析中分析中申请申请检验检验病人病人准备准备标本标本采集采集标本标本运送运送临床临床医师医师报告信息与临床情况报告信息与临床情况的吻合度的吻合度运送运送报告报告标本标本处理处理分析测定分析测定分析分析结果结果室内室内审核审核保留保留标本标本登记填发报告登记填发报告分析后分析后全面质量控制图全面质量控制图•例子：一个神经内科中风病人凝血指标如下：PT 25.0秒，APTT 56秒，大家判断这个结果能发吗？•这个标本的凝血时间延长需要考虑那些因素？。