老年人健康管理技术规范.ppt

老年人健康管理老年人健康管理服务规范服务规范湖北省疾控中心湖北省疾控中心湖北省疾控中心湖北省疾控中心主要内容主要内容n n老年人健康管理服务内容n n老年人健康管理的考核要点n n老年人健康管理实施存在的一些问题老年人健康管理服务内容老年人健康管理服务内容服务对象服务对象n n辖区内n n65岁及以上n n常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民￿￿￿￿￿65岁以上老年人比例岁以上老年人比例n n2000年人口普查：￿￿￿￿￿￿￿￿全国----7.09%；湖北省----6.31%2010年人口普查：￿￿￿￿￿￿￿￿全国----8.87%；湖北省----9.09%服务内容服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：ØØ生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估ØØ体格检查体格检查ØØ辅助检查辅助检查ØØ健康指导健康指导一、生活方式和健康状况评估一、生活方式和健康状况评估n n通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况n n另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）以上两项为2011版规范新增内容。

老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ，详见《老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表》》 （见规范54页）21老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理 （见规范54页）二、体格检查二、体格检查 n n包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断ØØ不要忽视体格检查的重要性不要忽视体格检查的重要性￿n n视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力n n听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语““你叫什么姓名你叫什么姓名””（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

外），判断被检查者听力状况n n运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：““两手触两手触枕后部枕后部””、、““捡起这支笔捡起这支笔””、、““从椅子上站起，从椅子上站起，行走几步，转身，坐下行走几步，转身，坐下判断被检查者运动功判断被检查者运动功能三、辅助检查三、辅助检查n n包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L2011版版规范老年人健康管理的免范老年人健康管理的免费体体检项目目健康体检的组织健康体检的组织--前期准备前期准备n n方式选择方式选择n n乡镇乡镇/ /社区团队携带体检设备下村集中做体检，所社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。

有的体检项目现场完成n n乡镇乡镇/ /社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测n n通知老年人到乡镇通知老年人到乡镇/ /社区参加体检：城区；平原县社区参加体检：城区；平原县n n时间选择：时间选择：n n如果是集中体检，建议选择在如果是集中体检，建议选择在5-65-6月或月或9-109-10月，气月，气温适中健康体检的组织健康体检的组织--前期准备前期准备n n组织动员n n召开动员会召开动员会n n召开参与体检的工作人员会议，邀请街道召开参与体检的工作人员会议，邀请街道/ /村负责村负责人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进行n n宣传发动宣传发动n n网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站n n媒体宣传：报纸、电台等媒体宣传：报纸、电台等n n社区宣传：社区宣传栏、村板报、门诊等社区宣传：社区宣传栏、村板报、门诊等n n宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放健康体检的组织健康体检的组织--前期准备前期准备n n其他准备n n老年人基本信息登记造册老年人基本信息登记造册n n试剂、采血管等的采购：预计体检量试剂、采血管等的采购：预计体检量n n校正医疗体检设备校正医疗体检设备n n制定工作流程制定工作流程n n组织人员培训组织人员培训n n人员预约人员预约n n场地选择场地选择健康体检的组织健康体检的组织—体检实施体检实施n n方式：n n一站式体检：集中体检，所有的项目在体检点一站式体检：集中体检，所有的项目在体检点一次性完成一次性完成n n两段式体检流程两段式体检流程通过流转单或体检卡，部分检测项目到医院或通过流转单或体检卡，部分检测项目到医院或社区卫生服务中心检查社区卫生服务中心检查登记审核登记审核身高体重身高体重血压脉搏血压脉搏五官科五官科内外科内外科心电图心电图收表处收表处采血留尿处采血留尿处18健康体检的组织健康体检的组织—体检实施体检实施登登记记审审核核处处1、核实体检者信息2、做好编码（体检登记花名册记录血+尿标本编码；体检表上标明血尿标本编码）3、介绍体检大概流程19健康体检的组织健康体检的组织—体检实施体检实施采采血血留留尿尿处处1、体检化验要求早上7:30--8:30采空腹血，最迟不宜超过9:30。

太晚会因为体内生理性内分泌激素的影响，使血糖值失真(虽仍为空腹)所以受检者应该尽早采血，不要轻易误时2、做好编码3、注意血样样本保存要求及时限 20收收表表处处1、核对体检表，看是否有漏项，完善后回收2、告知取报告时间及下次体检时间3、健康指导咨询，发放礼品等21健康体检的组织健康体检的组织—体检实施体检实施n n检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单n n反馈体检结果给居民，并进行指导n n做好发放及指导记录工作做好发放及指导记录工作n n整理体检表，录入电子档案并分析相关结果n n体检的结果体检的结果n n体检操作经验及改进的地方体检操作经验及改进的地方健康体检的组织健康体检的组织—总结评估总结评估四、健康指导四、健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导n n1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理n n2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查n n3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导n n4.告知或预约下一次健康管理服务的时间健康生活方式指导健康生活方式指导n n饮食指导：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿三高（即血压高、血糖高、血脂三高（即血压高、血糖高、血脂高）是影响老年人健康的最主要因素。

应积高）是影响老年人健康的最主要因素应积极提倡以预防为主的饮食一般以少油少盐极提倡以预防为主的饮食一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量少糖的清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到的鱼、虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到营养均衡禁忌烟酒营养均衡禁忌烟酒￿ ￿n n运动指导： 老年人完全不运动不行，运动过度也不老年人完全不运动不行，运动过度也不行要根据自身的情况，调整运动量行要根据自身的情况，调整运动量 以每天以每天活动后精神饱满，情绪稳定，无疲倦感为宜活动后精神饱满，情绪稳定，无疲倦感为宜一般开始每周可一般开始每周可1 1～～2 2次次; ;每次时间每次时间1515～～2020分钟逐渐增加至每日逐渐增加至每日1 1～～2 2次次; ;时间可达时间可达3030分钟以上分钟以上可以根据自己的喜好选择散步、做操、打太可以根据自己的喜好选择散步、做操、打太极拳、慢跑、爬楼梯等运动极拳、慢跑、爬楼梯等运动 疫苗接种疫苗接种n n流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。

原因n n国外有研究表明国外有研究表明6565岁以上的老年人每年接种流感疫苗岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率n n推荐并督促推荐并督促6565岁以上的老年人每年注射流感疫苗及岁以上的老年人每年注射流感疫苗及2323价肺炎链球菌疫苗尤其是具有如下高危因素的老年价肺炎链球菌疫苗尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者居住在敬老院者骨质疏松预防骨质疏松预防n n适度的体育锻炼n n合理的营养：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷其他还能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。

其他还有绿色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、有绿色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类等各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很贝类等各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要￿n n良好的生活习惯：￿￿￿￿￿￿￿￿ 吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒过多、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙过多、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙质从尿中丢失，都属禁忌之例质从尿中丢失，都属禁忌之例￿防跌倒措施防跌倒措施n n跌倒是我国跌倒是我国6565岁以上老年人伤害死亡的首位岁以上老年人伤害死亡的首位原因原因 n n卫生部卫生部《《老年人跌倒干预技术指南老年人跌倒干预技术指南》》5E策略策略工程策略评估策略教育预防策略环境改善策略强化执法策略家庭干预措施社区干预措施个人干预措施服务要求服务要求n n（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图等）分析仪、心电图等）n n（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务服务要求服务要求n n（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务n n（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导老年人健康管理考核内容主要考核指标主要考核指标n n65岁及以上老年人体检率=年度辖区内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数×100％￿n n老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％￿受检单位提供资料受检单位提供资料ØØ辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会、居民小组）ØØ本年度参加年检的老年人名单和统计表n n建议：开展年检时，参加了健康体检的老年人建议：开展年检时，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档主要考核指标主要考核指标n n健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％￿n n老年人服务满意率=表示满意的人数/调查人数×100％￿￿￿￿￿注：上门或随访注：上门或随访1010位已接受过服务的位已接受过服务的6565岁岁及以上老年人。

及以上老年人项目实施中存在的问题项目实施中存在的问题Ø政策宣传不到位：￿￿￿￿￿￿￿反映在随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，不清楚给自己建了健康档案Ø资料不完整￿￿￿￿￿￿￿包括辖区老年人口的基础资料，已完成体检的老年人汇总表Ø健康体检不到位：￿￿￿￿￿￿￿由于宣传不到位，有些老年人未参加体检；档案中健康体检表填写不完整、不规范Ø老年人健康管理的一些特殊项目未完成：￿￿￿￿￿￿￿￿老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估下一步工作建议下一步工作建议n n提高认识，加强领导n n加强宣传，多方动员n n认真组织，规范实施n n加强指导，保证质量。