PTC培训讲义.ppt

Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,*,*,PTC,初级创伤救治,1,1,,什么是,PTC,？,,初级创伤救治（,PTC,）培训,,包括,2,天的课程及,1,天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力,2,2,,初级创伤救治体系,创伤预防,,按伤情分类,,初级评估,,次级评估,,稳定病情,,转运,,进一步治疗,5,3,,初级评估,目的,,介绍初级评估的内容,,理解初级评估的时机,12,4,,初级评估,快速、有序,,2分钟,,处理发现的创伤,,病情不稳定随时复查,,,13,5,,初级评估,气道 (,A),,呼吸 (,B),,循环,,(,C),,神经功能障碍 (,D),,显露 (,E),14,6,,气道,评估,视、听、触,,颜色,,意识状态,,辅助呼吸肌运动,15,7,,气道,,注意事项,气道梗阻,,伴呼吸困难的胸部创伤,,颈椎损伤,16,8,,气道,管理,清理口腔,,提下颏,/,托下颌,,放置口咽或鼻咽通气道,,气管插管,,颈椎外伤处理,,17,9,,呼吸,评估,气流运动,,呼吸频率,18,10,,呼吸,,注意事项,张力性气胸,,大量血胸,,开放性气胸,,连枷胸,,肺挫伤,19,11,,呼吸,管理,给氧（有条件时）,,人工通气,,气胸排气减压,,血胸引流,20,12,,循环,评估,心输出量,,血容量,,外出血,21,13,,循环,,注意事项,腹腔内创伤,,胸腔内创伤,,长骨骨折,,骨盆骨折,,穿透伤,,头皮伤,22,14,,循环,管理,止血,,开放,2条粗的静脉通道,,抽血检查交叉配血和,H,b,水平,,静脉输液,,23,15,,神经功能障碍,瞳孔,,检查意识状态,,A,清醒,,V,对语言指令有反应,,P,对,疼痛刺激有反应,,U,无反应,24,16,,显露,去掉全身衣服，全面检查,,防止低体温,25,17,,初级评估,,X-,射线（如果有条件）,颈椎（侧位）,,胸部,,盆腔,,26,18,,重新评估,ABCDE,如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定,27,19,,？,初级评估,28,20,,气道管理,首要问题是保持气道通畅,,与患者交谈,,给氧（有条件时）,,评估气道,,颈椎,损伤,31,21,,气道评估,视诊,,,颜色,,呼吸困难,,意识状态,,胸廓运动,,,呼吸音,,,呼吸困难,,,32,听,诊,,触诊,,22,,气道评估,打鼾或咕噜音,,喘鸣,,烦躁（低氧）,,使用辅助呼吸肌,,胸廓反常运动,,紫绀,33,气道梗阻的体征,23,,气道管理,基本技术,提下颏,,,托下颌,,34,24,,气道管理,辅助技术,,口咽通气道,,鼻咽通气道,35,25,,气道管理,高级技术,喉罩,,气管内插管,,环甲膜切开术,,36,26,,行气管内插管,其它方法无法保持气道通畅,,其它方法无法进行通气,,误吸风险,,控制二氧化碳,(如：颅脑创伤),37,同时考虑以下问题,如果,27,,,谨记,,,1.,,颈椎损伤,,,,2.,,患者会死于,缺氧而不,,会死于缺少气管导管,,,38,28,,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时,,,通气困难,,39,指征：,29,,呼吸,,（通气）,40,30,,呼吸评估,视诊（看）,,触诊（摸,,）,,,听诊（听）,,41,31,,呼吸,视诊,呼吸频率,,辅助呼吸肌运动,,紫绀,,穿透伤,,连枷胸,,胸廓“吮吸样”伤口,42,32,,呼吸,触诊,气管移位,,肋骨骨折,,皮下气肿,,43,33,,呼吸,听诊,呼吸音,,心音,,肠鸣音,,44,34,,张力性气胸,体征,呼吸困难,,心动过速,,低血压,,颈静脉怒张,,叩诊呈鼓音,,气管移位,45,35,,张力性气胸,立即排气减压,,粗穿刺针,,第二肋间隙,,锁骨中线,,随后行正规胸腔闭式引流,,46,处理,36,,张力性气胸,应该是临床诊断,,,要在行,X-,线检查之前给予治疗,,,47,37,,呼吸,处理,如有可能则给予高流量吸氧,,必要时进行辅助呼吸,,治疗气胸,+,血胸,48,38,,？,气道和呼吸,49,39,,循环,评估,血压,,心率,,毛细血管充盈时间,,四肢温度,,末梢颜色,,尿量,52,40,,休 克,器官灌注和组织氧合不足,,,,最常见的原因是创伤所致的低血容量,,,53,41,,循环休克分类,低血容量性休克,,心源性休克,,神经源性休克,,感染性休克,,过敏性休克,54,42,,休克不同部位的失血量,闭合性股骨骨折 1500~2000,ml,,闭合性胫骨骨折,,500,ml,,骨盆骨折,3,L,,肋骨骨折（每根） 150,ml,,血胸,2,L,,手掌大小的伤口 500,ml,,拳头大小的凝血块,,500,ml,,55,43,,休克,,隐匿的出血部位,,腹腔,,胸膜腔,,股骨干,,骨盆骨折,,头皮（儿童）,,56,44,,出血的类型,可压迫止血的,,- 通常是周围性出血,,,不可压迫止血的,,如腹腔内出血,,需要进行手术治疗,57,45,,休克,,临床体征,,意识状态改变：焦虑至昏迷,,脉搏有无？,,,- 桡动脉 收缩压,<,80 mmHg,,,-,股动脉 收缩压,<,70 mmHg,,-,颈动脉 收缩压,<,60 mmHg,,心动过速,,脉压减小,,58,46,,休克,,临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀,,毛细血管充盈时间>2秒,,血压,,中心静脉压(,C,VP),,尿量,﹤,0.5,ml/kg/hr,,呼吸频率,,59,47,,休克临床体征,60,48,,失血量 <750,ml,心率,,<100,,血压,,正常,,毛细血管充盈时间,,正常,,呼吸频率,,正常,,意识状态,,正常,,61,49,,失血量 750-1500,ml,心率 >100,,血压 收缩压正常,,毛细血管充盈时间 延长,,呼吸频率 20-30,,意识状态 轻度焦虑,62,50,,失血量 >1500,ml,心率 >120,,血压 下降,,毛细血管充盈时间 延长,,呼吸频率 >30,,意识状态 焦虑/模糊/昏迷,63,51,,心源性休克,心肌顿挫,,心包填塞,,张力性气胸,,心脏穿透伤,,心肌梗死,64,52,,循环,管理,A + B，,给氧（有条件时）,,建立两条粗大的静脉通路,,控制明显的出血,,液体治疗,,保持体温,,镇痛,65,53,,循环,,止血,胸部,,引流管和肺复张,,很少需要紧急开胸手术,,腹部,,输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查,,四肢,,加压包扎,,止血带最后才考虑使用,66,54,,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温,,胶体液或晶体液？,,止血不确切时考虑进行低血压复苏,,口服补液治疗,67,液体复苏疗法,55,,循环,,液体复苏疗法,-,补多少？,1000-2000ml 0.9%,生理盐水或林格氏液,,重新评价,,1000-2000ml 0.9%,生理盐水或林格氏液,,重新评价,,考虑输血,,考虑手术,,目标：收缩压,>90,以且心率,<100,,68,56,,循环,考虑输血，如果：,,补液治疗无法保持血液动力学稳定,,Hb<7g/L,，同时患者仍然存在活动性出血,,,69,57,,？,循环,70,58,,次级评估,目的,,,掌握次级评估的时机和方法,72,59,,次级评估,全身检查（从头部至足趾）,,初级评估完成之后进行,,ABC,稳定时进行,,目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤,,病情恶化时立刻重复初级评估,,73,60,,次级评估,,头部检查,头皮（挫伤、撕裂伤）,,颅骨（压痛、凹陷）,,眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）,,出血或脑脊液漏：耳、鼻、口,74,61,,次级评估,,颈部,,假定,颈部受伤,,固定于中立位,75,62,,次级评估,颈部,,穿透性伤口,,皮下气肿,,气管移位,,颈静脉,,76,63,,Glasgow,昏迷评分,,运动功能,,感觉,,反射,,次级评估,,神经系统功能,77,64,,次级评估,,胸部,视,,触,,叩,,听,,X,线 (如果未做，且有条件时),,ECG (,有条件时),,78,65,,较困难,,警惕隐蔽性出血,,视诊／触诊／听诊,,记住直肠检查,,次级评估,,腹部,,79,66,,次级评估,,腹部,穿透伤—手术,,钝性创伤—经口/鼻留置胃管,,检查无尿道出血后插入导尿管,,经常重复评估病情,,,80,67,,次级评估,,四肢,视诊：畸形、挫伤、撕裂伤,,触诊,,,注意肌筋膜室综合征,,81,68,,次级评估,,千万别忘记背部检查！,,82,69,,次级评估,,轴位翻身,4,个人,,指挥者1人—通常是控制气道或颈部的人,,掌握时间，指令明确,,检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常,,,83,70,,次级评估,,X,线检查,若在初级救治中未检查，在此阶段中进行,,,胸部,,颈椎片：必须包括7个颈椎和,T1,椎体,,骨盆,,查体提示可能存在损伤的其它部位,,84,71,,次级评估,？,85,72,,次级评估,总结,,从头到脚的全身检查,,病情出现恶化时立即重复初级评估,,不要忘记背部检查,86,73,,胸部,创伤,目的,,识别常见的可能威胁生命的胸部创伤,,,了解胸部创伤的处理原则,87,74,,胸部创伤,,初始评估,,气道（,A,）,,呼吸（,B,）,,循环（,C,）,88,75,,胸部,创伤,占创伤死亡人数的25%,,心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因,,早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸,89,76,,胸部创伤,气胸（单纯性、张力性、开放性）,,血胸,,肺挫伤,,肋骨骨折,,连枷胸,,心包填塞,,心肌挫伤,90,77,,胸部创伤,,张力性气胸,空气进入胸膜腔但无法排出,,胸内压,­,，纵隔移位,,静脉,回流,,,和,心输出量,,,呼吸困难及低氧,91,78,,胸部,创伤,张力性气胸,是危及生命的急症,,临床诊断,,必须紧急减压,,92,79,,张力性气胸,,体征,,呼吸困难,,心动过速,,低血压,,颈静脉怒张,,叩诊呈鼓音,,气管偏移,,气体进入,,,93,80,,张力性气胸,,处理,立即减压,,粗穿刺针,,第二肋间隙,,锁骨中线,,减压后行胸腔闭式引流,,94,81,,胸部,创伤,,单纯性气胸,,X-,线确诊并确定气胸面积,,胸腔引流,,考虑,IPPV,前要给予治疗,95,82,,胸部,创伤,伤,开放性气胸,伤口“吮吸”征,,气胸的其它指征,,闭合伤口（仅3面）,,空气可在呼气时排出,,紧急放置胸腔引流管,96,83,,胸部创伤,,血胸,多见于穿透伤，钝性创伤相对少见,,可发生低血容量性休克,,粗针穿刺接胸腔闭式引流,,肺复张可以止血,,持续出血 >200-300,ml/hr,考虑开胸探查,97,84,,胸部创伤,肺挫伤,可能会威胁生命,,钝击伤和穿透伤均可发生,,肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤,,症状出现缓慢，手术后,24,小时内会进行性发展,98,85,,胸部,创伤,肋骨骨折,,并发肺挫伤,,并发气胸,,老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折,,注意镇痛,99,86,,胸部,创伤,,连枷胸,胸壁不稳定,,反常呼吸运动,,可能会出现严重的呼吸窘迫,,充分镇痛十分重要,,给氧（有条件时）,,考虑气管插管及,IPPV,,,100,87,,胸部,创伤,心肌挫伤,钝击伤患者中多见,,症状和心肌梗死类似,,可导致猝死,,ECG,监测（有条件时）,101,88,,胸部,创伤,,其它,创伤,心包填塞,,大血管损伤,,气道破裂,,食道损伤,,膈肌损伤,,102,89,,？,胸部创伤,103,90,,胸部创伤,,总结,,处理就是,ABC,,初级评估时应识别可能威胁生命的创伤,,很少需要外科手术治疗,104,91,,腹部创伤,目 的,,识别常见的威胁生命的腹部创伤,,掌握腹部创伤的处理原则,,105,92,,腹部创伤,,初步评估,气道 （,A）,,呼吸 （,B）,,循环 （,C）,,106,93,,腹部创伤,,常见的损伤部位,,评估较困难,,隐蔽出血的常见部位,,反复重新评估很重要,,条件允许时尽早请外科会诊,107,94,,腹部创伤,,损伤机制,穿透伤 (枪伤，刀刺伤),-,入口或出口可能不明显,,-手术会诊意见或剖腹探查,,非穿透伤,,-明确病史非常重要,,-挤压伤，碾挫伤，束带伤，,,加速伤，减速伤,,108,95,,腹部创伤,,创伤部位,肝脏,,脾脏,,胃肠道,,胰腺,,肾脏及尿道,,,109,96,,,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间,,腹部创伤,,牢记,110,97,,腹部创伤,,视诊,撕裂伤,,穿透伤,,膨隆,,,腹壁淤痕常提示有严重创伤,,尿道外口,111,98,,腹部创伤,,触诊,手法轻柔（尤其针对儿童患者）,,压痛,,肌紧张,,直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）,112,99,,腹部创伤,管理,气道（,A,）,,呼吸（,B,）,,循环（,C,）,,静脉通路,,液体复苏,,剖腹探查？,,113,100,,腹部创伤,处理,胃肠减压和吸引,,- 特别是对于儿童患者,,,- 观察有无出血,,留置尿管,,- 排除尿道损伤,之后,,114,101,,腹部创伤,,剖腹探查？,穿透伤,,血流动力学不稳定,,- 明显腹腔内创伤,,无其它明显原因,,·,尽早请外科会诊,115,102,,腹部创伤,,骨盆创伤,可能会导致大出血,,考虑是否伴有泌尿系损伤,,触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏,,X,线检查十分重要（有条件时）,,制动有助于止血,116,103,,腹部创伤,,其它特殊检查,诊断性腹腔灌洗术,,CT,,超声检查,,静脉泌尿系造影,,逆行性尿道造影,117,104,,腹部创伤,？,118,105,,腹部创伤,总结,,常见的创伤部位,,病情评估可能比较困难,,隐藏性出血部位,,持续反复评估很重要,,及早请外科会诊（如可能）,119,106,,颅脑创伤,目的,,掌握头部创伤患者的系统评估方法,,学习如何辨识严重的致命性的头部损伤,,,120,107,,颅脑创伤,占创伤死亡原因的 1/3-1/2,,没有,CT,和神经外科医师也可以有好的预后,,治疗目的：避免继发性大脑损伤,,低氧和低血压将会增加死亡率,,,,121,108,,颅脑创伤,,处理顺序,A,气道,,B,呼吸,,C,循环,122,109,,颅脑创伤,生理学,CPP=,脑灌注压,,MAP=,平均动脉压,,ICP=,颅内压,123,CPP=MAP-ICP,110,,脑血流量,取决于：,CPP (MAP-ICP),,PaCO,2,,PaO,2,,局部代谢产物,,,,124,111,,颅脑创伤,病理生理学,原发性损伤,,发生在创伤即刻,,继发性损伤,,发生在创伤之后,,可以预防,125,112,,颅脑创伤,,原发性损伤,弥漫性轴索损伤,,-,加速性,,,-,减速性,,脑挫伤,,穿透伤,,126,113,,缺氧,,低灌注 (,,ICP,,,MAP),,低血糖,,,发热,,抽搐,,,,127,颅脑创伤,,继发性损伤,114,,颅脑创伤,初步评估,气道,(+颈椎) （,A）,,呼吸（,B）,,循环（,C）,,神经功能障碍 (,AVPU,,瞳孔) （,D）,,显露（,E）,,128,115,,颅脑创伤,检查,Glasgow,昏迷评分,,瞳孔,,角膜反射,,眼球位置,,眼底,,129,116,,颅脑创伤,检查,鼓膜,,头皮、颅骨,,呼吸模式,,肌张力,,体位,,腱反射,,,130,117,,颅脑创伤,GLASGOW,昏迷评分（,GCS,）,颅脑创伤严重程度分级,,总分15分,,会受到评估者主观因素的影响,,GCS,评分随时间的变化意义较大,,对于评价疗效也十分重要,131,118,,颅脑创伤,GCS,睁眼,自主睁眼 4,,呼唤时睁眼 3,,疼痛刺激时睁眼 2,,无反应 1,,132,119,,定向力正常 5,,模糊 4,,吐字错误 3,,发音错误 2,,毫无反应,1,133,颅脑创伤,GCS,语言反应,120,,颅脑创伤,,GCS,最佳的,运动反应,遵嘱做动作,,6,,疼痛刺激时有定位动作 5,,疼痛刺激时有躲避反应 4,,疼痛刺激时肢体屈曲 3,,疼痛刺激时肢体伸直 2,,毫无反应 1,,134,121,,颅脑创伤,,颅,脑创伤的严重程度,重度,,GCS,<8,,中度,,GCS,9-12,,轻度,,GCS,13-15,,135,122,,颅脑创伤,瞳孔体征,大小,,反应敏感度,,对称性,,136,123,,颅脑创伤,瞳孔反应,体征,固定,,散大,,无反应,,原因,重度缺氧,,低体温,,抽搐,,,137,124,,颅脑创伤,瞳孔反应,体征,单侧瞳孔散大,,无反应,,,原因,同侧占位性病变,,小脑幕疝形成,,抽搐,,,138,125,,颅脑创伤,,急性硬膜外或硬膜下血肿,可能威胁生命,,需要立即识别,,需要钻孔减压,,139,126,,颅脑创伤,,急性硬膜外血肿,LOC →,中间清醒期,→,恶化,,脑膜中动脉出血,,顶部颅骨骨折,,对侧偏瘫,,瞳孔固定于损伤侧,,140,127,,颅脑创伤,,急性硬膜下血肿,皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂,,潜在的脑损伤,,通常无中间清醒期,,预后比硬膜外血肿差,141,128,,颅脑创伤,其它创伤,颅底骨折,,脑震荡,,颅骨凹陷性骨折,,脑实质内血肿,,,通常不需要外科手术治疗,142,129,,气道,,呼吸（通气）,,循环,,+,避免,ICP,升高,,颅脑创伤,处理,目的：预防继发性损伤,143,130,,颅脑创伤,重度颅脑创伤,(GCS<8),气管插管,,维持,CO,2,水平正常,,输液治疗低血压,,镇静,+/-,肌松,,144,131,,颅脑创伤,重度颅脑创伤,（,GCS<8,）,头部抬高20,o,,防止体温过高,,完成次级评估,,经常重新评估病情,,,145,132,,颅脑创伤,,注 意,意识状态进行性恶化,,穿透伤,,局灶性神经系统体征,,- 两侧瞳孔不等大或散大,,- 抽搐,,- 特殊体位,146,133,,颅脑创伤,？,147,134,,颅脑创伤,总结,ABCs,,预防继发性损伤,,单独的颅脑损伤不会引起低血压,,寻找其它损伤,,恶化,→,再评估,148,135,,脊柱创伤,目的,,掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法,,学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤,149,136,,脊柱创伤,,初级评估,气道,,+ 颈椎,,呼吸,,循环,,神经功能障碍,,显露,150,137,,脊柱创伤,,次级评估,检查时脊柱要保持中立位,,轴位翻身检查背部,,制动,,- 颈托固定,,沙袋,+,胶带,,中立位制动,,151,138,,脊柱创伤,,次级评估,局部压痛,,肿胀,,畸形和“台阶样”体征,,152,139,,脊柱创伤,测定损伤平面,运动反应,,感觉反应,,特别是骶部感觉,,反射,,自主神经功能,,排便反射,,排尿反射,,,153,140,,颈椎创伤,,下列情况高度怀疑,颈椎创伤,：,颅脑创伤,,反常呼吸（以膈肌运动为主）,,肢体无力,,反射消失（检查直肠括约肌）,,低血压（伴心动过缓）,154,141,,脊柱创伤,,转运,不能以坐位或俯卧位进行转运,,搬运前固定脊柱,,轴位翻身转运,,155,142,,脊柱创伤,？,156,143,,脊柱创伤,总结,创伤排除之前要制动,,初始管理采取,ABC,,彻底的神经系统检查,157,144,,四肢创伤,目的,,掌握如何系统的处理外周创伤患者,,学会如何救治外周创伤患者，预防进一步创伤,158,145,,四肢创伤,,预防外周出血可降低早期死亡率,,肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一,,尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率,,159,146,,四肢创伤,,评估,ABC,,视诊 – 肢体颜色、畸形、伤口、肿胀,,触诊 – 有无压痛、骨擦音、体表温度、,,运动度,,检查 – 远端动脉搏动、感觉功能,,160,147,,四肢创伤,,管理,ABC,,控制出血,,保证远端血运,,预防感染及皮肤坏死,,预防外周神经损伤,,161,148,,四肢创伤,,处理,镇痛,,包扎伤口,,骨折复位,,夹板固定及制动,,适当的牵引,,162,149,,四肢创伤,,控制出血,直接压迫 – 首选,,牵引和制动能够减少出血,,止血带,,其它方法无效时才采用,,定时松解,,,,163,150,,四肢创伤,筋膜室综合征,由筋膜间隙内压力升高引起,,导致神经血管受压,,可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死,,164,151,,疼痛,,水肿,,感觉减退,,肌无力,,晚期体征：动脉搏动减弱和,,毛细血管充盈时间延长,165,四肢创伤,筋膜室综合征,152,,早期筋膜切开减压术,处理,166,四肢创伤,筋膜室综合征,153,,四肢创伤,开放性骨折,关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤,,控制外出血,,制动,,镇痛,,预防破伤风,167,154,,四肢创伤,？,168,155,,四肢创伤,总结,尽早治疗可预防神经功能障碍的发生,,如果可能避免使用止血带,,注意筋膜间隙综合征,,镇痛,169,156,,儿童创伤,目的,,掌握儿童创伤患者的处理方法,,认识儿童与成人之间的生理、解剖及心理上的差异,170,157,,儿童创伤,儿童,vs,成人,解剖结构差异（尤其是气道）,,生理差异,,心理差异,两者的创伤救治原则相同,171,158,,儿童创伤,解剖差异,体表面积/体重的比值大,,减少暴露，预防低体温,,体重 = (年龄 + 4),×,2,172,159,,儿童创伤,气道差异,头部,+,舌体,较大,,喉头较高,+,会厌较大,,环状软骨是气道中最狭窄的部位,,尤其是年龄,<4,岁的患儿,173,160,,儿童创伤,气道差异,,优先选用无气囊的气管插管,,气管插管型号,=,年龄,/4+4,,患儿的小指或鼻孔,174,161,,儿童创伤,呼吸差异,,吞气症在呼吸窘迫的小儿中较为常见,,胃扩张可使呼吸功能受限,,胃肠减压可有效控制不良影响,175,162,,儿童,创伤,循环区别,正常值随年龄而变化,,血压和心率正常值的范围较大,,毛细血管充盈时间是非常有用的体征,,176,163,,儿童创伤,循环差异,股动脉,,肱动脉,,,避免深静脉置管,,大隐静脉（踝关节）,,股静脉,,脉搏触诊,,,,建立静脉通路,177,164,,儿童创伤,,循环差异,--,休克,心动过速,,脉博细弱,,毛细血管充盈时间 > 2 秒,,呼吸急促,,焦虑,,嗜睡,,尿量,↓,178,165,,儿童创伤,循环差异,患儿可能到病程晚期才出现低血压,179,166,,儿童创伤,骨内输液途径,相对安全,+,有效,,穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方,,其它长骨也可穿刺,,避免在骨骺生长区穿刺,,骨穿针或腰穿针,180,167,,儿童创伤,液体复苏,首次冲击量： 20,ml/kg,,第2个冲击量： 20,ml/kg,,若无反应则进行输血,,目的：婴幼儿尿量维持在 1-2,ml/kg/,h,,条件允许时，输注加热的液体,181,168,,儿童创伤,心理差异,不适并不一定来源于疼痛,,病儿不易接近,,随时都要考虑有父母在场,182,169,,儿童,创伤,？,183,170,,儿童,创伤,总结,处理原则同成人,,牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异,184,171,,孕妇创伤,目的,,掌握孕妇创伤患者的处理方法,,识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响,185,172,,孕妇创伤,,解剖改变,,宫底高度,12 周,,耻骨联合,,20 周,,脐,,36 周,,剑突,,186,173,,孕妇创伤,,生理改变,潮气量,,,,心输出量增加 30%,,血容量增加 40%,,妊娠3,～,6,月时血压下降 15,mmHg,,心率上升 10-15次/分,,主动脉和下腔静脉易受压,187,174,,孕妇创伤,其它,情况,子宫激惹及早产,,子宫破裂（部分或全部）,,胎盘剥离,,骨盆骨折可导致严重的大出血,188,175,,孕妇创伤,,处理,对母亲的,ABCDE,进行处,理,,左侧卧位,,阴道检查,,测量宫底高度,,检查有无宫底压痛,,监测胎儿心率,189,176,,孕妇创伤,？,190,177,,孕妇创伤,总结,重要的解剖和生理特征,,母亲复苏的同时也在复苏胎儿,,优先考虑母亲的复苏,,创伤处理原则相同,191,178,,烧伤,目的,,掌握烧伤患者的系统检查方法,,识别和治疗严重的烧伤患者,192,179,,烧伤,处理方案,隔离烧伤源,,ABCDE,,评估烧伤面积,,建立良好的静脉通道,,尽早进行液体复苏,,预防低体温,193,180,,烧伤,死亡率,早期死亡,,,,,晚期死亡,,气道梗阻,,呼吸衰竭,,休克,,194,肾衰竭,,败血症,,多器官功能衰竭,181,,烧伤,,气道,声音嘶哑,,,吞咽口腔分泌物困难,,呼吸困难,,,需转运患者,195,考虑早期气管插管,182,,烧伤,,呼吸,,怀疑吸入性烧伤,密闭空间失火,,口周、脸、鼻、头发烧伤,,呼吸困难,,声嘶、咳嗽、喘鸣,,痰中有灰迹,196,183,,烧伤,循环,治疗休克,,根据烧伤面积计算补液量,,烧伤面积较小时可采用口服补液,,维持尿量 0.5-1.0,ml/kg/hr,197,184,,烧伤面积评估,头颈部,,9%,,上肢,(,单侧,),,9%,,躯干腹侧,,18%,,躯干背侧,,18%,,下肢,(,单侧,),,,18%,,会阴,,1%,,198,185,,烧伤,,循环,--,液体复苏,烧伤后第一个24,h,内输入晶体液2-4,ml,/kg,×,％,,前8,h,内输入液体总量的1/2,,后,16h,内输入,液体总量的1/2,,牢记生理需要量,,计算的液体量只能作为指导,199,186,,烧伤,显露,覆盖患者，防止低体温,200,187,,烧伤,烧伤深度评估,,表皮烧伤：疼痛，红斑，无水疱,,真皮部分烧伤：疼痛，湿润，水疱,,真皮全层烧伤：无痛，创伤面呈蜡白、焦黑或皮革状,,早期复苏中评估烧伤面积比判定深度更重要,201,188,,烧伤,其它,镇痛,,鼻胃引流,,破伤风预防,,考虑切痂,,警惕其它创伤,,警惕电烧伤,202,189,,烧伤,？,203,190,,烧伤,总结,ABCDE,,警惕合并伤,,考虑尽早气管插管,,液体治疗,,警惕低体温,204,191,,。