单病种限价效果研究.doc

医院实施单病种费用控制的效果评价研究 ——基于济宁医学院附属医院单病种费用控制方案摘要目的：世界范围内各个国家卫生费用都曾先后出现过急剧上升的历史，近年来，“看病难、看病贵”逐渐成为我国百姓和社会关注的焦点，也是卫生改革的重点和难点政府对卫生投入不足、医疗保险覆盖面较窄且水平较低，医疗资源配置和医疗费用支付方式不甚合理等都是导致医疗费用急剧上涨的因素在医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键而随着医学科学的发展和医院管理科学的进步，以循证医学为基础，运用计算机技术使复杂多变的诊疗程序通过数码处理、程序化处理，形成科学合理的临床路径，再按照临床路径测算病种成本的“单病种限价”收费制度的研究探索逐渐在国内成为热点基于以上现状，本研究旨在通过对山东省济宁医学院附属医院自2004年以来，在医院内部自行开展的单病种限价收费的实施概况、实施方案、保障实施的措施及实施效果等的分析，一方面为探索和加强本院内部医疗质量管理和成本控制管理提供理论依据，促进本院单病种限价支付方式的发展和完善，为本院从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展奠定基础；另一方面为我国如何在有效利用卫生资源，发挥其最大的医疗效益的同时，有效保证医疗质量、抑制医疗费用超常增长提供重要的科学依据。

同时，也可以为我国的医疗保险制度改革提供有价值的参考依据方法：收集2002年1月～2008年12月间济宁医学院附属医院阑尾炎切除术、腹股沟斜疝、腹腔镜胆囊切除术、先天性室间隔缺损、动脉导管未闭五个病种资料，对以上病种进行是否限价及限价前后的费用对比，并以全院实施单病种限价以来所有病种为基础，分析该医院限价前后患者次均诊疗费用、医疗卫生资源利用及医院、个人收支情况等的发展变化趋势结果：（1）阑尾切除术、先天性室间隔缺损、腹腔镜胆囊切除术、腹股沟斜疝四个病种，总体来说，患者限价后的次均费用明显低于限价前，降幅达到40.68%，其中药费下降了45.80%，检查费下降了29.11%（但其构成比增高了），耗材费下降了74.51%，平均住院日平均缩短了3天；阑尾切除术、先天性室间隔缺损、动脉导管未闭、腹腔镜胆囊切除术四个病种，总体来说，患者限价与未限价例均费用从12160.01元，下降到6553.68元，降幅达46.10%，各病种费用构成，采取限价均比未限价有所降低，平均住院天数平均减少2天2）进入路径病人总体满意度较高；个别病种因病情复杂，未入路径，入径率低于70%的病种在路径病种中占比例较大；变异退出原因主要包括出现并发症、变异医嘱、路径系统问题，非路径病种，急症手术治疗等；同一病种，实施临床路径管理的病例平均住院日、术前平均住院日、平均住院费用、平均药费较未入路径病例均有所降低，治愈率明显提高。

3）门诊急诊工作量年均增长 19.38%，出院患者人数年均增加了 24.55%，手术病人年均增加率达29.17%；医院资产总额和专业设备总值年均增长率分别为16.68%和19.66%；医院财务收入、支出及收支结余的年均增长率分别为31.01%、29.92%、46.72%；职工的年平均收入年均增长率为9.02%结论：临床路径和单病种限价管理模式提高了医疗质量、降低了医疗成本费用、提高了医院经营效益、促进了医疗卫生服务资源的科学合理利用，优化了医院的收入结构，使经济效益和社会效益同步提升单病种限价是当前改善和解决我国医疗卫生行业一系列难题的治本之策，适合在我国医院管理实践中进行推广关键词：单病种；限价；费用控制；英文摘要前言病种医疗费用的研究是医院经营管理工作中的一项重要内容，然而长期以来，由于我国卫生事业的福利性质，医疗卫生机构忽视经济管理，对病种医疗费用的研究甚少，因而导致我国医疗费用不断上涨，“看病难、看病贵”问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题，也成了困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题[1]近年来，围绕解决群众普遍反映的“看病难、看病贵”问题，我国某些地区进行了积极的探索，尝试对现有的医疗付费方式进行改革。

而实行单病种限价收费的模式，由于理论上能够有效减轻患者的就医负担，降低就医病人医疗费用，促进医疗卫生管理自身的发展，而成为了当前国内的研究热点单病种付费”的理念实际上来自国际上目前比较推崇的“疾病诊断相关分组”（ Diagnosis Related Groups，DRGs[2]）的概念两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础但不同之处是，DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理美国1983年开始实行DRGs，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据；而我国在1989年开始起步研究单病种付费管理模式[3]自美国率先实施DRGs以后，许多国家发现，DRGs除了具有有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制的基本特点之外，还具有能够有效降低医疗保险机构的管理难度和费用、有利于宏观预测和控制医疗费用、为医疗质量的评估提供一个科学的、可比的分类方法等优点。

因此，许多国家纷纷效仿有的欧洲国家直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本国使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等国但更多的国家是引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案，如加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等目前，由于DRGs对控制医疗费用较有效果，许多亚洲国家也开始研究DRGs问题韩国[6]在耶鲁大学改良版DRGs基础上建立了一种混合支付制度，通过基本成本的补偿和预付相混合，以使支付更加有效而日本学者对采用DRGs-PPS进行了深人的理论政策研究后，认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件，但在此基础上，推出了不同疾病类别的平均住院日数，虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用[4]我国也同样面临医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题20世纪80年代末，国内许多学者开始积极探讨用国外 DRGs 分组方案对我国病例进行分组的可行性，并进行结合我国国情的 DRGs 探索性研究，尝试在医院改革方面引入DRGs机制但总体来说, 由于 DRGs 付费制度需要基于大量标准病例数据统计的研究, 而国内关于国际疾病分类尚未全面推广使用，因此，对 DRGs 的研究还主要基于理论探索阶段[7]。

我国DRGs制度的研究最早始于20世纪80年代末北京协和医院对2年内住院患者的 DRGs 分类方法的研究[7]至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面有的学者分析医院补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性有的学者认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款这些研究都从不同角度对DRGs机制进行了探讨，对促进我国医疗保健制度的改革，充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值在医院发展的初期，由于疾病种类不同、医师技术水平不同、病人身体素质不同、治疗条件不同，医学发展水平不高等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序地进行因此, 医院通常采取按照服务项目确定费用支付额度的医疗费用支付方式我国目前医院基本也是采取这种支付方式随着医学科学的发展和医院管理科学的进步, 特别是现代循证医学和计算机技术的进步，医院逐步提高医疗质量, 对临床诊疗过程程序步骤的设计日趋科学合理。

计算机技术的运用使复杂多变的诊疗程序可以进行数码处理、程序化处理，形成科学合理的临床路径而临床路径的出现和进一步发展，不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造了条件，也为医院支付方式的进步和完善，使之从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展奠定了基础我国在1989年开始起步研究DRGs上海医科大学从1989-1993年期间在10个城市25所医院联合研究了19个病种 成本1990年北京医院管理研究所十大综合医院，在北京地区医院管理中进行DRGs研究接着哈尔滨、河北、武汉、重庆等地相继有关于病种成本研究的报道但这些研究大多依靠病案统计资料和财务单病种医疗费用实际发生额测算病种平均成本这样就造成了不同地区同一病种甚至是同一地区同一规模医院，同一病种成本的极大差异，进而影响了病种成本的可信度2000年后，一些学者对应用临床路径测算病种成本的方法进行了探讨，创新的提出了以干预医生行为为主要内容，对每个病人从入院到出院的每个诊疗、服务流程加以规范的成本核算理念形成了单病种成本核算研究发展的新趋势2004年8月, 国家补贴明确要求进行按病种付费试点，国家卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点, 希望借此能够促进因病施治、合理检查和合理用药, 规范医疗行为, 减轻患者医药费用负担[9]。

一些省市陆续开始制定一些单病种的费用标准其中山东省济宁医学院附属医院自2003年开始积极探索现有医疗付费方式的改革，并于2004年4月成为国内首家在医院内部自行实施单病种限价的医院该院最早推出69个病种，2005年5月又推出59种，总共向社会发布病种128种，至2010年10月总共实施限价病例3.7万余例有效减轻了患者的就医负担，降低了就医病人医疗费用，得到了患者的普遍欢迎，树立了良好的行业形象，促进了医院自身的发展单病种限价收费制度的实施，既在一定程度上缓解了看病贵的难题，同时又存在着一些亟待解决的问题因此，目前国内社会各界对于单病种限价收费制度的态度褒贬不一如魏琼焕等[11] 在《浅析医院实行单病种限价的利弊》中指出，单病种限价的核心理念是规范医疗行为，限制乱检查、乱收费、乱开药，超出最高限价收费部分由医院买单所以单病种限价收费制度从某种程度上是倾向于患者利益的这种情况下，一方面，医院在无法获得财政补偿时，会影响医院的正常运营，增加医院经营难度；另一方面，医务人员既要保证医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险；而且单病种付费方式还存在影响医疗质量，降低医疗服务水平，不利于发展高、精、尖医学科学技术的隐患。

周苏平[12]在《对单病种限价收费利弊的思考》中指出，目前实行最高限价的病种还太少, 局限于常见住院病种，能够受益的患者范围太小, 限价的病种应该进一步扩大而且还存在在这种限价制度下，有可能会造成医院的恶性竞争和阻碍医疗新技术的应用，尤其是面对单病种治疗中可能出现的发生并发症的现象，单病种限价又该如何应对等问题另外还有学者报道[13-16]，单病种限价收费还存在看病流程复杂化、如何体现医护人员劳务价值、整个医疗过程由谁来监督、收费标准谁来决定、如何制定和严格实施临床路径等问题本研究旨在通过对山东省济宁医学院附属医院自2004年以来，在医院内部自行开展的单病种限价收费的实施概况、实施方案、保障实施的措施及实施效果等的分析，达到以下主要目的：1、通过本研究探索和加强济医附院内部医疗质量管理和成本控制管理改革，促进本院单病种限价支付方式的发展和完善，逐步完成本院从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式的转变2、通过对济医附院单病种付费制度的实施效果分析评价及质量控制措施研究。