脊髓损伤康复临床路径.docx

脊髓损伤康复临床路径（湘雅博爱康复医院2013版）一、脊髓损伤康复临床路径标准住院流程（—）适用对象第一诊断为脊髓损伤（ICDTQ S14.0-S34.,T06.0-T09.）, 经急性期完成临床药物治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳 定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症， 影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部《脑卒中等8 个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》:1. 生命体征平稳2. 骨科或神经外科专科处理结束，脊柱基本稳定3. 脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳4. 接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康 复治疗无严重肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、压 疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较 好控制二）康复功能评定与康复治疗方案选择依据参照2000年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标 准》（ASIA）等脊髓损伤诊断、干预、评定、康复治疗方案五）进入路径标准1•第一诊断必须符合（ICD-10 S14.0-S34., T06.0-T09.）脊 髓损伤疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六）住院期间检查项目1、必须完成的检查：（1） 血常规、尿常规、大便常规；（2） 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3） 肾脏及泌尿系统彩超，骨盆平片，损伤位置正侧位X 线，乙肝五项，血栓止血五项，尿液分析，残余尿量，膀胱容量， 康复科相关评定量表等二）诊断有疑问可查：脊柱MRI,脊柱血管造影等提示有脊髓损失，尿培养以及药 物敏感试验，尿液流变学检查等球-肛门反射，骶-尾部感觉、运 动等判断是否度过脊髓休克期及损失平面七） 标准临床治疗方案脊髓损伤急性期手术后用糖皮质激素、 高渗性脱水剂、自由基清除剂等，康复期间可根据并发症情况对 症处理抗感染、预防静脉血栓等药物应用八） 标准康复评价与医疗康复治疗方案1•入院后完成相关检查（第1-3天）：完成实验室检查、影 像学检查，了解脊柱脊髓损伤部位与程度及功能障碍情况康复 评定小组为患者开展康复评定并制定个性化康复训练方案主要 应涉及运动、感觉平面、疼痛、肢体形态、肌力、肌痉挛、性功 能、生活能力、心理、二便控制等方面的功能障碍具体详见 临床路径表）2、 入院后临床治疗与康复训练（第2-30天）：根据患者病 情及检查结果予以营养神经、活血化瘀、康复功能训练及针对感 染、褥疮、深静脉血栓及泌尿系感染等并发症治疗，同时开展高 压氧治疗治疗及基本康复训练治疗。

入院30天对相关检查结果 回报归纳总结，进行中期评定，完善康复评定和修订康复治疗方 案3、 按修订后的康复方案进行训练，动态监控和评估（第30 天后）继续进行营养神经、活血化瘀、高压氧治疗、康复功能训 练及针对感染、褥疮、深静脉血栓及泌尿系感染等并发症治疗， 同时开展治疗及基本康复训练治疗第59天进行末评，60天出 院，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，继续 住院治疗4•二便控制评定：小便失禁、潴留、痉挛型膀胱；大便：频 率、质地、解决方式5•心理评定：SAS、SDS、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑 量表6•日常生活活动能力（ADL）：改良Barthel指数、脑血管病日 常生活能力评估（中康法）和功能独立性评定（functional independence measure， FIM）根据不同阶段的康复评价结果制定个性化康复治疗方案，主 要康复治疗内容如下：1）训练目的：应先确定各种不同损伤水平患者的康复目标，使 患者使用尚有功能的肌肉，学习相关的技术，完成尽可能独立地 进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转 移，甚至要努力重新就业2）训练内容：（1） 持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌 肉功能。

2） 肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练（3） 功能训练包括：① 床上翻身训练② 床上移动训练③ 坐位训练④ 转移训练⑤ 步态训练，目标是：a•社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独 立进行日常生活活动，能连续行走900mb. 家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离达不到900m,c. 治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂 步行⑥ 轮椅训练⑦ 矫形器的配用适当的下肢矫形器为很多截瘫患者站立步行所 必需通常腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功能存在， 尚能控制骨盆者可用膝踝足矫形器（KAF0）;下胸髓水平损伤， 腰腹肌受损时须用带骨盆托的髋膝踝矫形器（HKAFO）KAFO与 HKAFO的踝关节宜固定在背屈的位置，使站立时下肢稍前倾，以 便利用髋过伸姿位保持髋部稳定及平衡支具的各节段应牢固固 定于各节段肢体，使应力分散，防止压疮形成⑧ 日常生活活动能力的训练及康复机器人可极大的帮助四肢瘫 患者生活自理此外，ADL训练应与手功能训练结合进行，包括 手功能重建后九）出院标准一个疗程（45天）结束后，对患者的运 动、感觉平面、疼痛、肢体形态、肌力、肌痉挛、性功能、生活 能力、心理、二便控制等方面的功能障碍进行末次评定。

根据其 入院时的主要功能障碍及社会和家庭参与能力进行疗效评定出院标准：1运动功能改善：患者“脊髓损伤功能分类标准”提高一个 或一个以上级别2•日常生活活动能力提高：其中ASIA残损评级B级患者日 常生活活动能力评分达到55分及以上；C级患者日常生活活动 能力评分达到60分及以上；D级患者日常生活活动能力评分达 到95份及以上3. 膀胱功能改善导尿评分达到4分及以上4. 没有需要住院治疗的合并症十）变异及原因分析1、康复功能恢复进程不明显，调整康复治疗方案，导致住 院时间延长；2、康复治疗期间，可能再次发生并发相关疾病（如呼吸、泌尿系统严重疾病），退出本路径，转入相应临床路径（十■—）参考费用标准：35000-40000元二、脊髓损伤康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓损伤（ICD-10S14.O-S34, 1T06.0-T09）M符合康复转诊条件患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日标准住院日：26-28天时间第1天第2-14天第15-30天第31天主要 诊疗 工作□住院医师完成病 史采集及体格检 查□病情告知□服务内容宣教□二级预防常识宣 教□安全告知□签订相关医疗文 书及项目实施协 议□如患者病情重，呼吸及心血管情 况不稳定，或伴 有肺部及尿路感 染等并发症，需 及时请示上级医 师□上级医师查房□完善影像及电生理等 检查□全面康复评定，制定 个性化康复训练方案□完善临床检验□整理送检项目报告， 有异常者应及时向上 级医师汇报，并予对 症支持治疗□注意防治并发症□第14天时中期评定会□修订康复方案□继续进行康复训 练。

□建立完整的电子病 历档案□各责任治疗师根据 实施相应功能障碍 的康复治疗□配置截瘫行走器和 助行器，辅助站立 及行走、足托等矫 型器□第29天出院前末 次评定会□出院重 点 医 嘱长期医嘱：□脊柱脊髓损伤康 复科护理常规□褥疮防治护理□体位护理□轴向翻身□营养神经、活血 化瘀、促进骨折 愈合临时医嘱：□三大常规（血常 规、大便常规、 小便常规）□肝、肾功能、电 解质、血脂□凝血常规□心电图长期医嘱：□同第一天□高压氧治疗（15天）□运动治疗□作业治疗□物理因子治疗□中医传统康复治疗 注：根据检查结果回报长 期医嘱可选择性治疗： 临时医嘱：□损伤部位脊柱脊髓CT 或MRI□脊柱X片、双下肢血管彩超、骨密度检查□胸部正侧位片长期医嘱：□按修订后的方案进 行训练□高压氧治疗□运动治疗□作业治疗□物理因子治疗□中医传统康复治 疗临时医嘱：□第29天时末次评 定出院医 嘱：□出院 带药□门诊 随诊□初期康复评定：(PT\OT\ST)□泌尿系彩超、残余尿量、中段尿培养、尿 动力学检杳□各种功能障碍的详细 评定□第14天召开一次中期 康复评定会主要 护理 工作□入院护理评估□入院宣教□定时测量体温□□每日护理评估□定时测量体温□□每日护理评估□早上、中午测体温□满意度调查□□出院 宣教□综合H-满意 度测 评变异 记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士 签名治疗 师签名医师 签名三、脊髓富损伤康复诊治项目项目 类别序号项目收费明细次/支/盒金额（元）住院 费用1综合康复护理综合康复护理（功能训练指 导）31930.0021级护理1级护理31465.003三人间床位费（普 通）三人间床位费（普通）311860.004住院诊查费住院诊查费31155.005会阴冲（抹）洗31310.006口腔护理31155.007体位护理31310.00陪人陪伴及卧具租 用31310.00小计（％）药物8脊髓损伤急性期手 术后用糖皮质激素、 高渗性脱水剂、自由 基清除剂等，康复期 间可根据并发症情 况对症处理抗感染、 预防静脉血栓等药 物应用。

单唾液酸四己糖神经节苷脂 钠针286272.00葡萄糖注射液5%（软 袋）500ML28184.80静脉输液28140.00检 查 费9血常规血常规（五分类）120.00静脉采血13.00一次性真空采血管11.0010大便常规大便常规机器法112.0011尿常规尿常规120.0012肝功能肝功能常规160.0013肾功能肾功能常规120.0014血脂血脂常规130.0015凝血常规180.0016电解质电解质常规测定118.00真空采血管44.4017心电图心电图120.0018脊柱脊髓CT脊柱脊髓CT1270.001920骨密度测定骨密度测定1120.00膀胱残余尿量测定膀胱残余尿量测定120.0021泌尿B超彩色多普勒超声检杳1120.00超声计算机图文报告110.0022双下肢血管彩超四肢血管彩色多普勒超声1140.00四肢血管彩色多普勒超声每 增加两根140.00超声计算机图文报告110.0023胸部正侧位片X线摄影胸部正侧位片1104.0024康复评定康复评定390.0025脊髓损伤ASIA评价 3144.0026言语能力评定360.0027构音障碍。