放射病的诊断与治疗课件.ppt

放射病的诊断与治疗放射病的诊断与治疗1 1外照射急性放射病外照射慢性放射病内照射放射病放射性皮肤病放射性白内障2 2一、外照射急性放射病一、外照射急性放射病(acute radiation sickness from external exposure ) （一）定义（一）定义指人体一次或数日内受到多次全身照射，剂量大于1Gy的外照射时所引起的全身性全身性疾病3 3（二）发病条件（二）发病条件 、X 射线和中子等均可引发该病1、核武器试验核武器爆炸早期核辐射和放射性沾染都可产生急性放射病核爆炸早期辐射主要是射线和中子辐射，特点照射时间短，剂量率高放射沾染是由于人员停留在严重沾染区的时间长，受落下灰的射线照射核爆炸可产生大量急性放射病伤员4 42、事故照射由于对放射源或辐射装置使用、管理不当、操作失误等均可引发核事故包括源丢失、被盗或反应堆事故如美国三里岛（1979）、前苏联Cherbobyl（1986）事故一般射线所致伤亡事故远低于交通事故和火灾5 56 63、医疗照射、医疗照射放疗或白血病患者移植治疗预处理，均采用大剂量照射，引起医源性急性放射病4、应急照射、应急照射核事故时为防止事故扩大或抢修、抢救等，工作人员受到超过规定剂量限值达到1Sv以上，导致放射病。

前苏联Cherbobyl（1986）事故中消防人员和营救人员均有急性放射病例7 7（三）发病影响因素（三）发病影响因素射线种类、剂量、剂量率、照射面积、照射方式、照射部位、单或分次照射、个体辐射敏感性和年龄等8 8（四）外照射急性放射病分型（四）外照射急性放射病分型根据剂量大小、病理变化、临床表现可分：骨髓型（bone marrow form） 110Gy胃肠型 （intestinal form） 1020Gy心血管型（cardiovascular form）2050Gy脑型 （cerebral form） 50Gy9 9人体组织的辐射敏感性人体组织的辐射敏感性 组组组组 织织织织 和和和和 器器器器 官官官官 高度敏高度敏感感 淋巴组织（淋巴细胞和幼稚淋巴细胞），淋巴组织（淋巴细胞和幼稚淋巴细胞），胸腺（胸腺细胞），骨髓组织（幼稚的胸腺（胸腺细胞），骨髓组织（幼稚的红、粒和巨核细胞），胃肠上皮（尤其红、粒和巨核细胞），胃肠上皮（尤其是小肠隐窝上皮细胞），性腺（睾丸和是小肠隐窝上皮细胞），性腺（睾丸和卵巢的性细胞），胚胎组织卵巢的性细胞），胚胎组织 中度敏中度敏感感 感觉器官（角膜、晶状体、结膜），内感觉器官（角膜、晶状体、结膜），内皮细胞（主要是血管、血窦和淋巴管的皮细胞（主要是血管、血窦和淋巴管的内皮细胞），皮肤上皮，唾液腺，肾、内皮细胞），皮肤上皮，唾液腺，肾、肝、肺组织的上皮细胞肝、肺组织的上皮细胞 低度敏低度敏感感 中枢神经系统，内分泌腺（性腺除外），中枢神经系统，内分泌腺（性腺除外），心脏心脏 不敏感不敏感 肌肉组织，软骨及骨组织，结缔组织肌肉组织，软骨及骨组织，结缔组织 1010（五）病理变化（五）病理变化1、骨髓型、骨髓型主要为造血组织损伤、造血功能障碍、出血、感染1111（1）造血功能障碍）造血功能障碍受照早期骨髓细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血，有核细胞减少，主要为中幼阶段细胞减少，且红系早于粒系。

随后血窦明显渗血、出血，严重者出现骨髓空虚骨髓造血组织受到严重破坏后，在一定剂量范围内仍有恢复潜能首先血窦重建，随之造血功能逐渐恢复恢复早期，红系幼稚细胞增多，依次为单核细胞、嗜碱和嗜酸性细胞增多，中性粒细胞回升，淋巴细胞比例减少，巨核细胞最晚恢复1212外周血象变化尤其白细胞数量变化是急性放射病病情轻重的标志之一 5.5.恢复恢复 6.6.过度增多过度增多 7.7.恢复正常恢复正常1313急性放射病进程中白细胞数量变化特点早期增多阶段：照后12天内白细胞可一过性增多，峰值可达照前150%200%，以粒细胞增多为主，原因在于机体应激反应，骨髓粒系释放增多，及边缘池、循环池白细胞重新分配初期下降阶段：早期增多持续12天后，白细胞数开始下降，下降幅度与剂量成正比顿挫回升阶段：人体受26Gy射线外照射后1015天，常出现外周血白细胞暂时回升，原因在于骨髓造血干细胞暂时恢复增殖它表明预后良好1414最低值阶段：血细胞短暂回升后又开始进行性下降，直至最低水平最低值出现时间与剂量相关，剂量越大，最低值越低，出现越早恢复阶段：白细胞恢复顺序（单核细胞、嗜碱性、中性和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞）过度增多阶段：一段时间内增生过旺超过正常水平恢复正常阶段：白细胞逐渐恢复至正常水平1515白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度 1616各类白细胞中，淋巴细胞下降最迅速，其次是中性粒细胞。

淋巴细胞不表现早期升高红细胞血小板变化较慢除数量变化外，白细胞还发生形态变化中性粒细胞常见核空泡、浆空泡、中毒颗粒、分叶过多、巨型胞体和胞核、核固缩、核碎裂淋巴细胞常见双核、双叶核淋巴细胞1717（2）出血）出血出血部位以皮肤粘膜最明显，极期多见便血和尿血原因在于血小板减少和凝血功能降低、血管壁脆性和通透性增加此外，神经体液调节紊乱、物质代谢障碍、细菌感染也使出血加重1818（3）感染）感染并发感染是急性放射病重要病理特点，影响预后急性放射病进程中，肺炎、出血坏死性肠炎和泌尿系统感染尤为常见细菌感染主要由内源性细菌引起，早期为呼吸道革兰氏阳性球菌，晚期则为肠道革兰氏阴性杆菌感染特点：炎症反应轻，白细胞不高，体温与白细胞数成负相关，与L/N成正相关感染局部细菌大量繁殖，产生大量毒素，有严重出血坏死表现19192、肠型肠型 主要病理表现为小肠粘膜广泛性坏死3、脑型脑型 以中枢神经系统小脑、基底核、丘脑和大脑皮层病变为主，表现血管炎、脑膜和脑实质炎症，大脑充血水肿，神经细胞变性坏死，血管周围水肿、出血、炎症细胞浸润、血管壁变性等20202121（六）临床表现（六）临床表现 各种急性放射病的病程：骨髓型2个月，肠型2周，脑型1天左右。

1、骨髓型急性放射病根据受照剂量和病情分四度：轻度、中度、重度、极重度，其中中度和重度的临床分期典型，可分四期：初期、假愈期、极期、恢复期2222（1）轻度）轻度(12Gy)分期不明显常在受照后几天内出现轻度神经和消化系统症状，如头昏、乏力、恶心、食欲减退和失眠一般不发生出血、感染和脱发血象有轻度变化，照后12天内淋巴细胞绝对值为1.2109/L，白细胞一过性升高，达10 109/L，随后下降，照后35天可降至（34）109/L预后良好，2个月可自恢复2323（2）中度（）中度（24Gy）多数患者临床分期明显初期：初期：多在照后35h内出现头昏、乏力、恶心、呕吐、食欲减退、失眠 血象变化明显：照后数小时至2天内，白细胞短暂升高，达10109/L，随后减少，照后12天内淋巴细胞绝对值为0.9109/L左右假愈期：假愈期：症状消失或明显减轻，但病情继续恶化，一般持续34周2424极期：极期：一般状态恶化，出现脱发；白细胞、血小板降至最低值，出现感染；体温大于38；出血；消化系统症状明显加重总之，假愈期末出现脱发，皮肤粘膜出血，出现感染即为极期开始恢复期：恢复期： 一般照后第5周开始进入恢复期，一般不存在截然界线。

判别依据有：一般状态改变；外周血开始出现单核细胞、网织红细胞，白细胞开始回升；感染消失；体温恢复正常3天以上；出血症状消失；血小板开始回升；无明显消化道症状；骨髓增生改善；幼稚细胞尤其红系、单核细胞增多2525（3）重度（）重度（46Gy ）临床分期明显初期：临床症状多在照后数十分钟至2小时内出现，呕吐发生早而频，可发生腹泻受照后2天内淋巴细胞绝对值约0.6109/L，白细胞也有一过性增高后下降的特点，假愈期持续23周极期有严重脱发，广泛出血，严重感染，伴明显神经、消化系统症状和电解质平衡失调此时白细胞最低值为1 109/L以下，血小板10 109/L以下，有明显贫血照后58周后进入恢复期2626（4）极重度（）极重度（610Gy ）病情严重，发展迅速，病程分期不明显照后1h内可发生反复呕吐和腹泻此时淋巴细胞绝对值约0.3109/L，白细胞继续下降假愈期很短，约1周左右极期出现高烧、反复呕吐、腹泻、脱水，很快进入衰竭状态，预后不良272728282、肠型、肠型全身受到10Gy以上照射或全身不均匀照射而使腹部受到特大剂量照射后可发生肠型放射病病程10天左右，短则34天死亡主要临床特点为顽固呕吐和腹泻，淋巴细胞绝对值低于0.3109/L29293、脑型、脑型全身受到50Gy以上照射或全身不均匀照射而使头部受到特大剂量照射后可发生脑型放射病临床表现以神经系统障碍为主的综合症状淋巴细胞绝对值低于0.3109/L病程仅数小时至12天30303131（七）诊断（七）诊断1、早期分类诊断、早期分类诊断主要目的：确定受照者是否受到大剂量辐照，有无放射损伤；对有放射损伤的患者作出分型、分段的初步判断早期分类诊断依据：初期症状、化验结果和估算剂量3232在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。

如发生多次呕吐可能大于4Gy如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素333334342、临床诊断、临床诊断 可根据症状、体征、外周血象变化、骨髓检查、外周血淋巴细胞畸变率及其他生化指标综合分析作出准确诊断1）外周血淋巴细胞绝对值早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表2）3535表表2 2 急性放射病早期淋巴细胞绝对值急性放射病早期淋巴细胞绝对值（10109 9/L/L）分型（度）分型（度） 照后照后1 12d 2d 照后照后3d 3d 骨髓型骨髓型 轻度轻度 1.2 1.2 1.0 1.0 中度中度 0.9 0.9 0.75 0.75 重度重度 0.6 0.6 0.50 0.50 极重度极重度 0.3 0.3 0.25 0.25 肠型和脑型肠型和脑型 0.30.336362）网织红细胞外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。

照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射48h内消失，说明受到了致死剂量的照射3）血红蛋白量骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高3737（八）治疗（八）治疗目前对肠型、脑型放射病无有效治疗措施对骨髓型放射病积累了部分经验，主要围绕治疗造血损伤开展治疗，具体如下：1、早期使用抗放药物受照当天肌注雌三醇10mg或苯甲酸雌二醇4mg2、照后最初三天，输入低分子右旋糖酐，每日5001000ml作为治疗重度放射病的主要措施之一38383、抗感染消毒隔离、口腔卫生护理、肠道消毒4、应用抗生素用抗生素的体征为：皮肤粘膜出血；发现感染灶；白细胞下降到3109/L以下；明显脱发；血沉加快常用抗生素为：青霉素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素、丁胺卡那、羟苄青霉素、妥布霉素、复达欣、万古霉素及康唑类抗霉菌药根据药敏试验选择抗生素也可与中药黄连、黄嵾、黄柏配伍应用抗感染同时，可肌注人丙种球蛋白，以增强免疫力，提高机体抗感染能力39395、防出血输注血小板且静脉注射大量VC以改善血管抵抗力6、输血和血液有形成分根据需要和相关指标选择全血或白细胞/红细胞/血小板等7、造血干细胞移植目前国内外经验是受8Gy以上照射者，采用造血干细胞移植来挽救病人生命4040二、外照射慢性放射病二、外照射慢性放射病（chronic radiation sickness from external exposure）（一）定义（一）定义 放射工作者较长时间连。