椎动脉起始部狭窄血管内治疗的体会.ppt

椎动脉起始部狭窄血管内治疗的体会椎动脉起始部狭窄血管内治疗的体会大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院介介 入入 治治 疗疗 中中 心心王王 峰峰 刘永晟刘永晟1动脉狭窄是导致椎基动脉缺血的主要原因n n低灌注低灌注n n血栓栓塞血栓栓塞n n血栓形成血栓形成椎动脉狭窄（大于椎动脉狭窄（大于50%50%）的年卒中率）的年卒中率7.8%7.8%2药物治疗n n口服阿斯匹林是首选方法n n阿斯匹林+华法令可能更有效（50%）n n严重椎基底动脉狭窄效果不好3椎动脉内支架成形术适应症n n症状性（椎基底动脉系统症状性（椎基底动脉系统TIATIA或非致残性缺血性卒中）病或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率人，椎动脉直径狭窄率≥ ≥70%70%，合并对侧椎动脉闭塞合并对侧椎动脉闭塞n n症状性优势侧椎动脉狭窄症状性优势侧椎动脉狭窄n n症状性双侧椎动脉狭窄症状性双侧椎动脉狭窄n n症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（动脉（PICAPICA）延续，病人症状与同侧）延续，病人症状与同侧PICAPICA区供血不足有区供血不足有关。

关n n无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）如病人同时合并有颈动脉闭塞）4禁忌症n n合并颅内肿瘤或AVMn n卒中或痴呆所致的严重残疾n n 6周内发生过卒中n n无合适的血管入路n n病人或病人家属不同意 5支架成型术的目的n n治疗动脉狭窄，改善脑治疗动脉狭窄，改善脑供血n n使动脉内壁光滑，防止使动脉内壁光滑，防止局部血栓形成，栓子脱局部血栓形成，栓子脱落造成脑栓塞落造成脑栓塞6椎动脉的不对称性n n15% 的健康人群一侧椎动脉不发达（闭锁型 atretic <2mm),几乎不参与基底动脉供血n n正常情况下无临床意义n n合并其他脑供血动脉狭窄时，易发生脑缺血78临床综合评估临床综合评估n脑供血情况脑供血情况n病变血管性质和范围病变血管性质和范围n病变与临床症状的关联性病变与临床症状的关联性9术前检查术前检查n颅内颅内CTn颈部颈部CTA血管造影血管造影n主动脉弓血管造影主动脉弓血管造影n全脑全脑DSA造影造影14术前准备术前准备n肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林200mg/d，术，术前前3天天n抵克力得抵克力得250mg/d，术前，术前3天天n术前术前2小时起，静脉泵入尼莫小时起，静脉泵入尼莫通通15术前造影n n包括全程包括全程n n好发部位多角度投照好发部位多角度投照n n注意注意williswillis环等侧枝情况环等侧枝情况n n狭窄程度分析狭窄程度分析n n路径分析路径分析n n风险效益评估风险效益评估n n困难的预测困难的预测16多角度投照17手术方法手术方法n n全身肝素化全身肝素化n n导引管位于锁骨下动脉导引管位于锁骨下动脉n n多角度放大造影，计算狭窄率和展示多角度放大造影，计算狭窄率和展示椎动脉开口的切线位椎动脉开口的切线位n n0.014导导丝丝n n2-3mm冠脉球囊冠脉球囊n n球囊扩张支架球囊扩张支架18术后处理术后处理n n监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。

功能n n无出血并发症者，速避凝无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml0.4-0.6ml皮下注射皮下注射q12h×3q12h×3天n n阿司匹林阿司匹林100-300mg/100-300mg/日（长期），氯吡格雷日（长期），氯吡格雷75mg/75mg/日（日（1 1月）月）n n术后常规使用广谱抗菌素术后常规使用广谱抗菌素3 3天n n控制血压在控制血压在110-120/70-80mmHg110-120/70-80mmHg19病例介绍n n38例患者，均有脑供血不足表现手术全部成功35例症状完全缓解，2例好转，并发症1例20累及部位1313例例1例2例216 6例例5例222例9例23病例病例1n n男，男，男，男，7272岁，间断右下肢无力，头晕岁，间断右下肢无力，头晕岁，间断右下肢无力，头晕岁，间断右下肢无力，头晕24251 1周后，左侧颈动脉支架周后，左侧颈动脉支架26病例病例2n n男，男，男，男，5050岁，反复发作头晕岁，反复发作头晕岁，反复发作头晕岁，反复发作头晕27281周后29病例病例3n nm/65y,m/65y, 间歇性头晕和左侧肢体活动不灵间歇性头晕和左侧肢体活动不灵间歇性头晕和左侧肢体活动不灵间歇性头晕和左侧肢体活动不灵 18 18 天，伴视物模天，伴视物模天，伴视物模天，伴视物模糊，走路不稳，言语略笨拙，左上肢糊，走路不稳，言语略笨拙，左上肢糊，走路不稳，言语略笨拙，左上肢糊，走路不稳，言语略笨拙，左上肢5-5-，左侧根膝胫，指鼻，，左侧根膝胫，指鼻，，左侧根膝胫，指鼻，，左侧根膝胫，指鼻，闭目难立阳性，左侧闭目难立阳性，左侧闭目难立阳性，左侧闭目难立阳性，左侧babinskybabinsky (+), MRI (+), MRI示左小脑和脑干梗示左小脑和脑干梗示左小脑和脑干梗示左小脑和脑干梗塞塞塞塞n n9/1 DSA LICA PROXIMAL 9/1 DSA LICA PROXIMAL stenosisstenosis 75%, LVA 75%, LVA stenosisstenosis 70%, RVA almost disappear 70%, RVA almost disappearn n术后肌力正常，病理征（术后肌力正常，病理征（术后肌力正常，病理征（术后肌力正常，病理征（- -），左侧共济失调、头晕明显缓），左侧共济失调、头晕明显缓），左侧共济失调、头晕明显缓），左侧共济失调、头晕明显缓解，能独立行走。

解，能独立行走解，能独立行走解，能独立行走3031RL32333415天后天后35再狭窄n n1 1年后年后36双导丝37肱动脉入路38是否需要保护装置n n椎动脉管径小椎动脉管径小椎动脉管径小椎动脉管径小n n血管走行迂曲：无放置保护装置的空血管走行迂曲：无放置保护装置的空血管走行迂曲：无放置保护装置的空血管走行迂曲：无放置保护装置的空间间间间n n开口部成角：回收困难开口部成角：回收困难开口部成角：回收困难开口部成角：回收困难n n椎动脉狭窄多发生于开口处，一般边椎动脉狭窄多发生于开口处，一般边椎动脉狭窄多发生于开口处，一般边椎动脉狭窄多发生于开口处，一般边缘规整，呈向心性狭窄，操作过程中缘规整，呈向心性狭窄，操作过程中缘规整，呈向心性狭窄，操作过程中缘规整，呈向心性狭窄，操作过程中栓子脱落的风险较小，可以不使用脑栓子脱落的风险较小，可以不使用脑栓子脱落的风险较小，可以不使用脑栓子脱落的风险较小，可以不使用脑保护装置保护装置保护装置保护装置n n如果椎动脉直径大于如果椎动脉直径大于如果椎动脉直径大于如果椎动脉直径大于3.5mm3.5mm，开口，开口，开口，开口顺畅，狭窄合并溃疡可考虑应用保护顺畅，狭窄合并溃疡可考虑应用保护顺畅，狭窄合并溃疡可考虑应用保护顺畅，狭窄合并溃疡可考虑应用保护装置装置装置装置39小小 结结n n椎动脉椎动脉、基底动脉、基底动脉狭窄引起的椎基动狭窄引起的椎基动脉供血不足在临床非常常见脉供血不足在临床非常常见n n既往由于外科手术方法不多，多采用既往由于外科手术方法不多，多采用内科抗凝等治疗内科抗凝等治疗n n支架植入提供了新的治疗方法支架植入提供了新的治疗方法40n n症状性椎症状性椎症状性椎症状性椎基基基基动脉狭窄多合并其他脑供血动脉异常，动脉狭窄多合并其他脑供血动脉异常，动脉狭窄多合并其他脑供血动脉异常，动脉狭窄多合并其他脑供血动脉异常，需仔细造影，综合评价，找出责任病灶，进行治需仔细造影，综合评价，找出责任病灶，进行治需仔细造影，综合评价，找出责任病灶，进行治需仔细造影，综合评价，找出责任病灶，进行治疗。

疗n n椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉支架成行术可以改善血流，避免血栓形成，支架成行术可以改善血流，避免血栓形成，支架成行术可以改善血流，避免血栓形成，支架成行术可以改善血流，避免血栓形成，血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞n n球扩支架定位准确，顺应性好适用于椎动脉部狭球扩支架定位准确，顺应性好适用于椎动脉部狭球扩支架定位准确，顺应性好适用于椎动脉部狭球扩支架定位准确，顺应性好适用于椎动脉部狭窄窄窄窄小 结4142。