体格检查汇报200条.doc

体格检查汇报 200 条 一般检查 体温、脉搏、双侧桡动脉对称、呼吸、血压 发育正常、营养中等、意识清晰、体位自主皮肤弹性正常 头颈部 头部无畸形、无压痛、无包块 眉毛无脱落、眼睑无水肿、下睑结膜无充血、下部巩膜无黄染、球结膜无充血、角膜透明 上部巩膜无黄染、球结膜无充血、上睑结膜无充血、眼球运动自如、水平方向无震颤、瞳 孔直接间接对光反射存在、集合反射存在、角膜反射存在 外耳无畸形、外耳道无脓性分泌物、乳突无压痛 外鼻无畸形无压痛、鼻前庭无脓性分泌物、双侧上颌窦筛窦蝶窦均无压痛 口唇红润、颊粘膜光滑无溃疡、无龋齿义牙残根缺齿、咽部无充血扁桃体无肿大、舌质红 舌苔薄白、舌运动自如 颈部外形无畸形、两侧对称、颈静脉无异常搏动、无颈静脉怒张、颈部运动自如、无颈强 直、布鲁金斯基征阴性、两侧耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨上淋巴结均未触及、两 侧颈动脉无异常搏动、甲状软骨无压痛、甲状腺无肿大、气管位置居中、颈部听诊无血管 杂音 前胸部 胸廓无畸形、两侧对称、胸壁皮肤无皮疹、无胸壁静脉曲张 双侧腋窝淋巴结未触及 胸壁无压痛、无皮下气肿、呼吸动度两侧对称、语颤两侧对称、无胸膜摩擦感 叩诊清音、两侧对称 听诊呼吸音清晰、两侧对称、听觉语音两侧对称、未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起、心尖搏动不明显、心尖区无明显其他搏动 心尖搏动有力、心尖区无震颤、肺动脉区无震颤、主动脉区无震颤、胸骨左缘第 3、4 肋间 无震颤、无心包摩擦感 叩诊心界第二肋间左界为 2.5、右界 2.5，第三肋间左界 2.5、右界 4，第四肋间左界 3.5、 右界 5.5，第五肋间右界 8，左锁骨中线距前正中线 9 听诊心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区、心率 75、律齐、 未闻及杂音及心包摩擦音 背部 脊柱及胸廓外形无畸形 呼吸动度两侧对称、语颤两侧对称 叩诊清音、两侧对称、肺下界位于肩胛下线第十肋间、肺下界移动度 7 听诊呼吸音清晰、听觉语音两侧对称 棘突无畸形无压痛无叩击痛、肋脊点肋腰点无压痛、肾区无叩击痛 腹部 腹部平坦、两侧对称无皮疹无腹壁静脉曲张无胃肠蠕动波腹式呼吸存在 听诊肠鸣音 4、无血管杂音【肾动脉、髂动脉、股动脉】 、无振水音 叩诊腹部鼓音、肝浊音界 10、肝胆无叩击痛、移动性浊音阴性 触诊腹部软无压痛无包块、肝脏未触及、肝颈静脉回流征阴性、莫非正阴性、脾未触及、 双肾未触及、季肋点无压痛、上中输尿管压痛点无压痛、无液波震颤、上中下腹壁反射存 在 上肢上肢无畸形无皮疹关节无红肿指甲无异常 上肢运动自如、肌张力无增强无减弱、肌力 5 级 滑车上淋巴结未触及、肱二头肌肱三头肌桡骨膜反射存在、霍夫曼征阴性 下肢 下肢无畸形无皮疹关节无红肿指甲无异常 腹股沟区无肿块无疝、腹股沟区淋巴结未触及、双侧股动脉无异常搏动、两侧足背动脉对 称无异常搏动、双下肢无水肿、双下肢运动自如肌张力无增强无减弱、肌力 5 级、髌阵挛 踝阵挛阴性、膝腱反射跟腱反射存在、巴彬斯基征、 、卡达克征、奥喷汉姆征、戈尔登征、 克尼格征、拉赛格征均阴性。