胸腔积液(pleural_effusion)教学课件.ppt

胸膜腔积液胸膜腔积液(Pleural effusion)内容导读一、概述一、概述二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现三、临床表现四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗一、概述一、概述正常胸液：正常人胸腔内有5-15ml液体，每24小时有500-1000ml的液体形成与吸收，动态平衡作用：润滑病理：产生增多增多和（或）吸收减少减少生理生理 病理病理二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）发病机制（一）发病机制51.胸膜毛细血管内静水压增高静水压增高充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉或奇静脉受阻2.胸 膜 毛毛 细细 血血 管管 通通 透透 性性(permeability)(permeability)增加增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症73.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化急性肾小球肾炎粘液性水肿等4.损伤损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸5.壁层胸膜淋巴引流障碍淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等（二）主要病因（二）主要病因漏出液 transudate渗出液 exudate 浆液性serous 脓胸 pyothorax 血胸 hemothorax 乳糜胸 chylothorax 2022/8/810三、临床表现三、临床表现 症状：原发病症状 +胸液症状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与病因及积液量有关。

2022/8/811 体征视触叩听 胸膜摩擦感少量积液 胸膜摩擦音 三、临床表现三、临床表现 四、实验室和辅助检查四、实验室和辅助检查胸部影像学和超声检查胸穿术和胸液检查胸部胸部X X线线极少量：肋膈角变钝，300ml积液量多：外高内低外高内低反抛物线大量积液：一侧胸腔密度增高包裹性积液：不随体位改变不随体位改变胸部胸部X X线线包裹积液包裹积液16液气胸时积液有液平面积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变胸部CT区别胸膜斑、肺内结节确定胸膜肥厚、胸膜钙化区别脓胸、肺脓肿超声检查经济 简单确定确定有无确定确定量及部位确定确定定位和引导被液体掩盖的实性包块胸穿术thoracentesis胸水检查胸水检查常规常规：外观 细胞计数和分类生化生化：PH 蛋白质 葡萄糖 类脂酶学酶学：ADA LDH CEA细胞学细胞学病原学病原学21胸液检查胸液检查之常规之常规-外观（外观（appearance）1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.0183、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5、乳状胸水：乳糜胸胸导管破裂6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃7、黑色胸液：曲菌221、漏出液：细胞数500 x106/L，白细胞 脓胸：WBC多达10000 x106/L3、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。

中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病胸液检查胸液检查之常规之常规-细胞细胞231.pH：SLE和恶性常7.352.蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.53.葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降4.类脂：真乳糜（胸导管破裂-甘油三酯高，苏丹染色红色）假乳糜（甘油三酯正常，苏丹染色阴性）胸液检查胸液检查之之生化生化241.ADA：结核 45 U/L 肿瘤性及部分风湿疾病所致胸水 45 U/L 2.LDH：炎症越明显，LDH越高渗出液：LDH 200，胸水/血清0.63.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高胸液检查胸液检查之之酶学酶学恶性胸液、脓胸LDH 500U/L胸液检查胸液检查之之CEA 免疫免疫 病理及病原学病理及病原学CEA：更早、更敏感、更特异 10ug/L或胸液/血清CEA比值大于1-腺癌如胃肠道、肺和乳腺免疫学细胞：恶性胸水，多次多次送检病原：结核性胸水培养阳性率仅20%巧克力脓液镜检阿米巴滋养体五、诊断思路五、诊断思路 有无积液 积液性质 寻找病因12327漏出液漏出液 渗出液渗出液 28 结核性胸膜炎的诊断标准：结核性胸膜炎的诊断标准：1、有不同程度的结核中毒症状2、血沉增快；PPD试验呈+血清抗结核抗体+3、胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜肥厚粘连及包裹性。

5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变6、排除其它疾病7、抗结核治疗有效病例1男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热午后低热，体温37.5，夜间盗汗夜间盗汗，伴右侧胸痛右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷胸闷加重伴气短，故来医院查体：T 37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿病例2女大学生，21岁咳嗽1月余，无痰，发热4天，体温37.5，服感冒药后降至正常，体重1月减轻8kg，过敏体质，查胸片、胸部CT示胸腔积液血常规血常规血沉血沉血血CEA胸水化验胸水化验原发病：肺癌乳腺癌淋巴瘤等胸液特点：血性生长迅速胸液化验：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脱落细胞+胸膜活检（原因不明；结核性；恶性）；纤支镜（疑有气道阻塞或咯血者）恶性胸腔积液的诊断标准：恶性胸腔积液的诊断标准：(malignant pleural effusion)结核与恶性鉴别结核与恶性鉴别鉴别点结核性胸水恶性胸水发病年龄年轻年龄较大胸水外观草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性阳性LDH200-400500PH7.37.4ADA45 U/L45 U/LCEA 阴性阳性阳性胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织35漏出液多见于：全身疾病；双侧全身疾病；双侧一、胸膜毛细血管内静水压增高如充充血血性性心心力力衰衰竭竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

三、胸膜毛细血管内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如低蛋白血症、肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液六、鉴别诊断六、鉴别诊断36渗出液多见于：局部病变，单侧二、胸膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加如胸膜炎症（结结核核病、肺肺炎炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶恶性性肿肿瘤瘤转移、间皮瘤）肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液四、壁层胸膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液五、损伤损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸37胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要漏出液常在纠正病因后可吸收渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎七、治疗七、治疗38（一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎1.1.抗结核药物治疗抗结核药物治疗2.2.糖皮质激素应用糖皮质激素应用2HRZ/4HR全身症状重；大量胸水393.胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：目的：1有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。

4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫的肺迅速复张方法：方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周胸膜反应胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉肺水肿肺水肿 气促 剧咳 大量泡沫血痰、满布湿罗音40（二）恶性胸腔积液的治疗（二）恶性胸腔积液的治疗病因治疗胸腔穿刺抽液胸腔局部治疗:抗肿瘤；生物免疫抑制剂；胸膜粘连术进展：分子靶向治疗1.表皮生长因子受体 EGFR2.血管内皮抑制素预后差41（三）脓胸（三）脓胸 治疗原则治疗原则是抗炎、引流、促使肺复张尽早尽早用有效抗菌药物引流引流是脓胸最基本的治疗方法反复冲洗反复冲洗胸腔课后习题课后习题1.如何鉴别良恶性胸水？2.结核性渗出性胸膜炎的诊断和治疗？3.渗出液和漏出液的鉴别？4.常见的漏出性胸腔积液的病因？。