腹膜透析充分性的临床工作指南ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10 Wednesday,腹膜透析充分性的临床工作指南,‹#›,腹膜透析充分性国际指南,,1,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析充分性国际指南1腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析充分性的国际指南,ISPD,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS,KDOQI,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS,ERA-EDTA,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS,CSN,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY,2,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析充分性的国际指南ISPD2腹膜透析充分性的临床工作指,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS,ISPD,3,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUT,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性的评估,临床状况,实验室检查结果,残余肾和腹膜对毒素和水的清除水平,4,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析充分性腹膜透析充分性的评估4腹膜透析充分性的临床工作,临床状况的评估,临床和实验室检查的结果,腹膜和残余肾的清除能力,水平衡状态,食欲和运营状况,活动力,血色素,对,EPO,的反应性,电解质及酸碱平衡,钙磷代谢平衡,血压的控制,5,腹膜透析充分性的临床工作指南,临床状况的评估临床和实验室检查的结果血色素5腹膜透析充分性的,Kt/V,对于小分毒素的清除,总,Kt/V,应不小于,1.7,对于尿量在,100ml,以上的病人,残余肾,Kt/V +,透析,Kt/V,应不小于,1.7,对于尿量在,100ml,以下的病人,透析,Kt/V,应不小于,1.7,6,腹膜透析充分性的临床工作指南,Kt/V对于小分毒素的清除6腹膜透析充分性的临床工作指南,Kt/V,对于存在残余肾功能的腹膜透析病人,残余肾,Kt/V,与透析,Kt/V,在其实际意义上并不相同,腹膜透析病人的生存率更多地取决于残余肾功能的水平,7,腹膜透析充分性的临床工作指南,Kt/V对于存在残余肾功能的腹膜透析病人7腹膜透析充分性的临,Kt/V,如果病人的,Kt/V,大于,1.7,，但存在透析不充分的状况,应施行曾经透析剂量,,当考虑增加透析剂量时,(,包括增加每次透析剂量和增加每日透析次数,),应充分考虑,可能带来的副作用,对病人生活方式的影响,经济压力的增加,,8,腹膜透析充分性的临床工作指南,Kt/V如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的状况,腹膜平衡试验,腹膜平衡试验,PET,在一定程度下可以帮助,确定腹膜透析方式,确定合理的腹膜透析处方,达到,Kt/V,的靶目标,9,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜平衡试验腹膜平衡试验 PET9腹膜透析充分性的临床工作指,残余肾功能,如果腹膜透析病人存在残余肾功能,对于毒素的清除具有一定的意义,监测频率,1~2,月一次,至少每,4~6,月一次,如果在短时间内尿量减少或化验指标出现明显变化,及时予以测定,10,腹膜透析充分性的临床工作指南,残余肾功能如果腹膜透析病人存在残余肾功能10腹膜透析充分性的,透析的模式,除非在特定的条件下,应予以,24,小时的持续治疗,特定条件,有明确证据显示病人的腹膜转运功能为高转运,病人不能耐受,24,小时的连续治疗,11,腹膜透析充分性的临床工作指南,透析的模式除非在特定的条件下11腹膜透析充分性的临床工作指南,水平衡,应高度重视病人的尿量和超滤量的变化,保证病人处于容量平衡的状态,,超滤量的不适当设定,可能导致病人残余肾功能的下降,12,腹膜透析充分性的临床工作指南,水平衡应高度重视病人的尿量和超滤量的变化12腹膜透析充分性的,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS,,K/DOQI,13,腹膜透析充分性的临床工作指南,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES A,腹膜透析溶质清除目标和测定,GUIDELINE 2.,14,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE 2. 14腹膜,GUIDELINE 2.,存在 残余肾功能的病人,(,尿量,>100 mL/d),小分子溶质清除量为总,Kt/Vurea(,腹膜和肾脏,),至少达到,1.7/week,如果病人有尿量大于,100 mL/d,，残余肾容量和溶质的清除，将在达到每周总溶质清除这一目标中发挥作用,15,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2. 存在 残余肾功能的病人(尿量>10,GUIDELINE 2.,存在 残余肾功能的病人,(,尿量,>100 mL/d),总溶质清除水平,(,残余肾和腹膜，即,Kt/Vurea),应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每,4,个月进行一次,每,2,周一次，收集,24,小时尿量以测定尿量和溶质清除水平,16,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2. 存在 残余肾功能的病人(尿量>10,GUIDELINE 2.,没有残余肾功能的病人,(,尿量≤,100 ),小分子溶质清除量为腹膜,Kt/Vurea,至少达到,1.7/week,应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每,4,个月进行一次,17,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2. 没有残余肾功能的病人(尿量≤100,容量的管理,GUIDELINE 4.,18,腹膜透析充分性的临床工作指南,容量的管理GUIDELINE 4.18腹膜透析充分性的临床工,GUIDELINE 4.,容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、左室肥大和高血压,应重视超滤量、干体重、钠摄入和其他与容量状态相关的临床状况,应每月评估病人的腹膜透析液排出量、残余肾功能水平和血压情况,19,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4. 容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、,GUIDELINE 4.,可以采用如下的方法控制细胞外液和血容量，但不限于这些方法,限制饮食钠和水的摄入,对于存在残余肾功能的病人使用利尿剂,合理增加腹膜超滤量和钠清除,20,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.可以采用如下的方法控制细胞外液和血容,腹膜透析溶质清除目标和测定,GUIDELINE 2.,21,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE 2.21腹膜透,GUIDELINE 2.,不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之外的原因后，如果病人临床状况不佳，就需要考虑增加透析剂量,,22,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之,导致透析剂量增加的临床状况,尿毒症神经病变,尿毒症心包炎,不能解释的恶心或呕吐,睡眠障碍,不安腿综合征,瘙痒,不能控制的高磷血症,容量负荷过重,高钾血症,口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒,贫血,23,腹膜透析充分性的临床工作指南,导致透析剂量增加的临床状况尿毒症神经病变不能控制的高磷血症2,GUIDELINE 2.,如果病人的残余肾功能丧失，应予以,24,小时的持续腹膜透析以达到充足的中分子物质的清除,24,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.如果病人的残余肾功能丧失，应予以24,GUIDELINE 2.,腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制,1,个月以后进行,如出现以下临床状况，腹膜尿素清除或残余肾功能测定应增加频率,修改腹膜透析处方后,临床状况不佳,出现高血压或容量负荷过重,发生突发容量超负荷或其它未能预测的事件,25,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状,GUIDELINE 2.,计算,Kt/Vurea,时，使用,Watson,公式或,Hume,公式计算,V,使用理想体重或标准体重计算,V,26,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.计算Kt/Vurea时，使用Wats,GUIDELINE 2.,腹膜,CCr,对预测病人的死亡风险所额外增加的作用有限，因此可以仅仅依靠尿素动力学来判断透析充分性目标,腹膜肌酐清除率可以用来检测随时间肌肉含量的变化,27,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.腹膜CCr对预测病人的死亡风险所额外,GUIDELINE 2.,在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况应予以评估,血清白蛋白水平应予以检测，同时在测定,24,小时中溶质清除水平时，应通过,nPNA,估计蛋白质摄入量,(DPI),28,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 2.在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况,腹膜功能和超滤功能测定,,实验室方法,GUIDELINE 3.,29,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜功能和超滤功能测定实验室方法GUIDELINE 3.2,GUIDELINE,3.,总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终受腹膜溶质转特性的影响,有多种试验方法可以有效地测定腹膜溶质转运功能,没有一种方法在临床上优于另一种方法,30,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 3.总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终,GUIDELINE 3.,31,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 3.31腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 3.,开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜转运特性的基础值,应在开始腹膜透析,4,至,8,周后测定,腹膜溶质转运功能的测定应在临床需要是予以重复,腹膜溶质转运功能的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制,1,个月以后进行,32,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 3.开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜,GUIDELINE,3.,根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能,出现不能解释的容量负荷过重,长保留时引流量减少,需要使用高渗透析液维持引流量,高血压不能控制,腹膜溶质清除能力发生变化,难以解释的尿毒症症状或体征,33,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 3.根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能,腹膜透析处方,GUIDELINE 4.,34,腹膜透析充分性的临床工作指南,腹膜透析处方GUIDELINE 4.34腹膜透析充分性的临床,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方,腹膜透析方式受依从性和生活质量的影响,腹膜透析病人的起居规律,35,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.腹膜透析处方35腹膜透析充分性的临床,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方,如果病人可以耐受，为了达到小分子溶质的充分清除和降低费用，应首选增加每次交换的腹膜透析液液剂量，其次是增加每日腹膜透析的次数,首选应增加平卧位交换时的腹膜透析液剂量，也减少腹腔内德压力,36,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.腹膜透析处方36腹膜透析充分性的临床,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方,超滤取取决于透析方案和腹膜特性,应每月回归病人的腹膜透析记录，特别是应关注夜间保留的出液情况,37,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.腹膜透析处方37腹膜透析充分性的临床,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方,重视中分子物质清除,对于残余肾功能较低的病人，应予以,24,小时的透析,即使在没用长保留情况下，小分子物质的清除达到量目标要求,,38,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.腹膜透析处方38腹膜透析充分性的临床,GUIDELINE 4.,容量和血压的控制,使用尽可能低葡萄糖浓度的腹膜透析液以达到期望的容量状态,适当的食盐和液体摄入的限制,如果病人存在残余肾功能，在增加腹膜透析液葡萄糖浓度前，应首先考虑使用利尿剂,39,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.容量和血压的控制39腹膜透析充分性的,GUIDELINE 4.,容量和血压的控制,注意夜间保留时的腹膜透析液出液量，以保证充足的溶质清除和超滤量,如果病人应经存在高血压或容量负荷过重，每次日间或夜间交换均不应出现负超,40,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.容量和血压的控制40腹膜透析充分性的,GUIDELINE 4.,4.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload, ultrafiltration generally should not be,negative,(ie, no absorption) for any daytime or nighttime exchanges.,,41,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE 4.4.5.5 In patients,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS,,,42,腹膜透析充分性的临床工作指南,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELI,GUIDELINE A,透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水的清除,43,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE A透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水,GUIDELINE B-C,这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达到的目标,即使尿液和经肾脏的尿素清除丧失时,,在无尿的病人中，最小的腹膜透析,Kt/Vurea,目标值为,1.7,在无尿的病人中，最小的腹膜透析净超滤目标值为,1.0 L/day,残余肾功能的存在可以补偿腹膜透析不能实现的目标值,,44,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE B-C这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达,GUIDELINE D,如果目标没有实现，应严密观察病人是否出现容量过重、尿毒症和营养不良的立场表现,治疗方案进行合理修订,45,腹膜透析充分性的临床工作指南,GUIDELINE D如果目标没有实现，应严密观察病人是否出,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY 2011,Canadian Society of Nephrology Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis,46,腹膜透析充分性的临床工作指南,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES A,残余肾功能的保护,残余肾功能的测定,当腹膜,Kt/V(pKt/V),小于,1.7/week,，特别是残余肾功能快速下降时应每,3~6,月测定一次尿量和残余肾,Kt/V(rKt/V),,在其他腹膜透析病人中，当临床需要是，尿量和,rKt/V,的测定可以与,pKt/V,的测定同时进行,47,腹膜透析充分性的临床工作指南,残余肾功能的保护残余肾功能的测定47腹膜透析充分性的临床工作,残余肾功能的保护,使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能,血压应控制在,130/80 mmHg,以下，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征,48,腹膜透析充分性的临床工作指南,残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能48腹,残余肾功能的保护,使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能,在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量,(>100 mL daily),时，强烈建议使用血管紧张素酶抑制剂,(ACEIs),或血管紧张素受体拮抗剂,(ARBs),，除非存在禁忌症,在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量,(>100 mL daily),时，强烈建议口服大剂量的速尿,(,直至,250mg/day),，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征,49,腹膜透析充分性的临床工作指南,残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能49腹,小分子溶质的清除,开始腹膜透析后,4~6,周应进行总,Kt/V,的测定,当病人的临床状况出现不能解释或超出预期的变化，或出现超滤衰竭时，应充分进行总,Kt/V,的测定,50,腹膜透析充分性的临床工作指南,小分子溶质的清除开始腹膜透析后4~6周应进行总Kt/V的测定,小分子溶质的清除,对于体重较低或体重较高的病人，当计算,Kt/V,时，应使用理想体重来计算病人的尿素氮分布容积,(V),51,腹膜透析充分性的临床工作指南,小分子溶质的清除对于体重较低或体重较高的病人，当计算Kt/V,小分子溶质的清除,对于,CAPD,的病人，起始处方不应超过,4*2-L,交换,52,腹膜透析充分性的临床工作指南,小分子溶质的清除对于CAPD的病人，起始处方不应超过4*2-,小分子溶质的清除,如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除透析不充分之外没有其他的原因，透析剂量,(,即,pKt/V),应予以增加，特别是总,Kt/V(,即,pKt/V,与,rKt/V,之和,),小于,1.7,者,较小剂量或少于,4*2 L/day,交换可以用于体型较小或残余肾功能较高的病人，特别是总,Kt/V(,即,pKt/V,与,rKt/V,之和,),小于,1.7,者,53,腹膜透析充分性的临床工作指南,小分子溶质的清除如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除,小分子溶质的清除,当需要增加溶质清除时，可以采用增加每次存腹剂量或增加交换次数,需要注意：增加存腹剂量可能轻度增加机械性合并症的风险,需要注意：每日,5,次的透析可能增加依从性下降的风险,54,腹膜透析充分性的临床工作指南,小分子溶质的清除当需要增加溶质清除时，可以采用增加每次存腹剂,容量的控制,维持容量和容量负荷增加的诊断,对于所有腹膜透析病人，应定期进行容量控制状况的临床评估,使用,2.5%,或,4.25%,葡萄糖,,的,PET,应在开始腹膜透析,4,周后进行,当容量状况或超滤出现不能解释或超出预期的变化时，应于重复进行,55,腹膜透析充分性的临床工作指南,容量的控制维持容量和容量负荷增加的诊断55腹膜透析充分性的临,容量的控制,容量负荷过重的治疗,当病人存在容量负荷过重时，钠的摄入应控制在每日,65 mmol (1500 mg),以内,如果病人存在残余肾功能，大剂量的利尿剂（尿素,250mg/day,合用或不合用美托拉宗,mg/day),可以增加钠的清除及提高尿量,可以使用高渗,4.25%,葡萄糖透析液来控制容量,不可长期使用,56,腹膜透析充分性的临床工作指南,容量的控制容量负荷过重的治疗56腹膜透析充分性的临床工作指南,容量的控制,血压的评估和管理,存在高血压的病人应对容量状态进行评估，如存在容量负荷增加，按上述方案处理,血压控制的目标为,130/80 mmHg,或以下,适宜的血压范围未知,首选的抗高血压药物为,ACEIs,或,ARBs,在处方抗高血压药物时应注意合并症的状况,57,腹膜透析充分性的临床工作指南,容量的控制血压的评估和管理57腹膜透析充分性的临床工作指南,。