附录KC类表格-C3工程物资资料表.doc
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C3 工程物资资料表表式 C3-1工程物资选样送审表（表 C3-1）编 号工程名称施工单位致 （监理／建设单位）：现报上本工程下列物资选样文件，为满足工程进度要求，请在 年 月 日之前予以审批物资名称 规格型号 生产厂家 拟使用部位附件：□ 生产厂家资质文件 页 □ 工程应用实例目录 页□ 产品性能说明书 页 □ 报价单 页□ 质量检验报告 页 □ 页□ 质量保证书 页 □ 页技术负责人： 申报人： 申报日期： 年 月 日施工单位审核人意见：□ 有/ □ 无 附页审核人： 审核日期： 年 月 日监理单位审核意见：总监理工程师： 年 月 日设计单位审核意见（指设备类） ；设计专业负责人： 年 月 日建设单位审定意见：□ 同意使用 □ 规格修改后再报 □ 重新选样技术负责人： 年 月 日本表由施工单位填报。
表式 C3-2主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表（表 C3-2）编 号工程名称施工单位材料(设备)名 称规格型号 生产厂家 单位 数量 使用部位出厂证明或试验、检测单编号出 厂 或试验日期技术负责人 填 表 人本表由施工单位填写表式 C3-3-1半成品钢筋出厂合格证（表 C3-3-1）编 号工程名称委托单位 合格证编号供应总量 t 加工日期 供货日期 序号级别规格供应数量（t）进货日期 生产厂家 原材报告编 号 复试报告 编 号 使用部位备注：技术负责人 填 表 人出厂日期： 年 月 日加工单位（盖章）本表由半成品钢筋供应单位提供表式 C3-3-2预拌混凝土出厂合格证（表 C3-3-2）编 号订货单位工程名称 浇筑部位强度等级 抗渗等级 供应数量 m3供应日期 年 月 日 配合比编号原材料名称 水泥 砂 石 掺和料 外加剂品种及规格试验编号试验编号 强度值 试验编号 强度值每组抗压强度值（Mpa）每组抗折强度值（ Mpa）试验编号 抗冻等级 试验编号 抗冻等级抗冻试验试验编号 抗渗等级 试验编号 抗渗等级抗渗试验备注：抗压强度统计结果组数（n） 平均值 最小值结论：技术负责人 填表人填表日期： 年 月 日供货单位（盖章）本表由预拌混凝土供应单位提供。
表式 C3-3-3预制钢筋混凝土构件、管材出厂合格证（表 C3-3-3）编 号工程名称构件名称构件规格型号 构件编号混凝土浇筑日期 构件出厂日期 养护方法设计混凝土强度等级 构件出厂强度主筋牌号、种类 直 径 试验编号预应力筋牌号、种类 标准抗拉强度 试验编号预应力张拉记录编号质量情况（外观、结构性能等）：技术负责人 填表人 企业等级：签发日期 年 月 日供货单位（盖章）本表由预制混凝土构件单位提供表式 C3-3-4钢构件出厂合格证（表 C3-3-4）编 号工程名称 合格证编号委托单位供应总量 （吨） 加工日期 年 月 日 出厂日期 年 月 日序号 构件名称构件编号构件单重（Kg） 构件数量 使用部位附：1、焊工资格报审表 2、焊缝质量综合评级报告 3、防腐施工质量检查记录 4、钢材复试报告 备注：负责人 填表人填表日期： 年 月 日供货单位（盖章）本表由钢构件供应单位提供表式 C3-3-5沥青混合料出厂合格证（表式 C3-3-5）编 号工程名称及部位产品名称及品种规格 出厂日期试验日期 代表数量生产厂家 试验依据试验结果（一）：项 目 油石比（%）理论最大密度（g/cm 3）马歇尔试件密度（g/cm 3）稳定度（kN）流值（mm）标 准 值实 测 值试验结果（二）：矿料级配筛分试验结果（各筛的通过质量百分率）筛孔尺寸（mm） 标 准 值 实测值53.037.531.526.519.016.013.29.54.752.361.180.60.30.150.075备 注：技术负责人 填 表 人 填表日期年 月 日供货单位（盖章）本表由厂家提供。
表式 C3-3-6石灰粉煤灰砂砾出厂合格证（表 C3-3-6）编 号生产厂名称 生产日期出厂数量 出厂日期材料名称 石 灰 粉煤灰 砂 砾设计值混合料配比 生产实测值最佳含水量含水量 出厂含水量抗压强度 MPa 7 天 14 天 28 天（后 补）石灰活性 CaO+MgO 含量 ％ 试验编号粉煤灰 SiO2+Al2O3含量 ％ 试验编号粉煤灰烧失量 ％ 试验编号原材料质量 砂砾最大粒径 mm 砂砾试验编号备 注供货单位（盖章）填表人 填表日期 年 月 日本表由厂家提供表式 C3-3-7产品合格证粘贴衬纸（表 C3-3-7）编 号工程名称施工单位合 格 证 代表数量（ 粘 贴 处 ）粘贴人 日 期 年 月 日本表由施工单位制作表式 C3-4-1设备、配（备）件开箱检查记录（表 C3-4-1）编 号工程名称施工单位设备(配件)名称 检查日期 年 月 日规格型号 总 数 量装箱单号 检查数量包装情况随机文件质量证明文 件备件与配件外观情况检查记录检查、测试情 况缺、损配（备）件明细表序号 名 称 规格型号 单位 数量 备注结论：□ 合 格□ 不合格 施工单位监理（建设）单位 供应单位质检员 材料员本表由施工单位填写。
表式 C3-4-2材料、配件检验记录汇总表（表 C3-4-2）编 号工程名称施工单位 检验日期 年 月 日检 验 记 录序号 名 称 规格型号 数量 合格证号 检验量 检验方法检验结论：□ 合格□ 不合格施 工 单 位监理（建设）单位质 检 员 材 料 员本表由施工单位填写表式 C3-4-3钢管检查验收（校验性）记录（表 C3-4-3）编 号单位名称 工程名称制造厂家 证明书号规格 钢号 炉号复试编号 复试日期探伤结果实际外径（mm）最小壁厚（mm）管子编号Ⅰ端 Ⅱ端 Ⅰ端 Ⅱ端长度（mm）硬度（HB ）机械性能、化学成分检查结果及检验单号磁粉超声波备注监理单位 管理单位 施工单位 试验单位试验员：技术负责人：本表由检测（检查）单位提供表式 C3-4-4预制混凝土构件、管材进场抽检记录（表 C3-4-4）编 号工程名称施工单位生产厂家 生产日期 年 月 日构件名称 抽检日期 年 月 日抽检数量 代表数量规格型号 出厂日期 年 月 日设计强度 合格证号检验项目 标准要求 检查结果外观检查外形尺寸量测结构性能结论：按 标准评定□ 合 格□ 不合格 施工单位监理（建设）单位 供应单位质检员 材料员本表由施工单位填写。
表式 C3-4-5编 号试验编号材料试验报告（通用）（表 C3-4-5） 委托编号工程名称及部 位委托单位 委 托 人材料名称及规 格 试样编号生产单位 代表数量委托日期 试验日期试验依据要求试验的项目及说明：试验结果：结论：批 准 审 核 试 验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供表式 C3-4-6编 号试验编号水 泥 试 验 报 告（表 C3-4-6） 委托编号工程名称及部位委托单位 委 托 人品种及强度等级 试样编号出厂编号及日期 代表数量生产单位 委托日期试验依据 试验日期 80μm 方孔筛余量 %一、细度比表面积 m2/kg二、标准稠度用水量（P） %三、凝结时间 初 凝 min 终 凝 min四、安定性 雷氏法 饼 法五、强度（MPa）抗压强度（MPa） 抗折强度（MPa）3 天 28 天 3 天 28 天单块值 平均值 单块值 平均值 单块值 平均值 单块值 平均值试验结果结论：批 准 审 核 试 验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。
表式 C3-4-7编 号试验编号砂 试 验 报 告（表 C3-4-7） 委托编号工程名称及部 位委托单位 委 托 人种 类 试样编号产 地 代表数量委托日期 试验日期试验依据 细度模数(μ f)级配区域 区一、筛分析级配情况二、含泥量 (%)三、泥块含量 (%)四、堆积密度 (kg/m3)五、紧密堆积密度 (kg/m3)六、表观密度 (kg/m3)七、压碎指标 (%)八、亚甲蓝试验九、石粉含量 (%)十、碱活性指标十一、坚固性（质量损失） (%)试验结果十二、其他结论：批 准 审 核 试 验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供表式 C3-4-8编 号试验编号碎（卵）石试验报告（表 C3-4-8） 委托编号工程名称及部 位委托单位 委 托 人种类及规格 试样编号产 地 代表数量委托日期 试验日期试验依据级配情况 □连续粒级 □单粒级 七、有机物含量 (%)级配结果 八 、 针 片 状 颗 粒 含 量 (%)一、筛分析 最大粒径 (mm) 九、压碎指标值 (%)二、含泥量 (%) 十、坚固性 (%)三、泥块含量 (%) 十一、含水率 (%)四、堆积密度 (kg/m3) 十二、吸水率 (%)五、紧密堆积密度(kg/m3) 十三、碱活性指标试验结果六、表观密度 (kg/m3) 十四、其他结论：批 准 审 核 试 验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。
表式 C3-4-9编 号试验编号外加剂试验报告（表 C3-4-9） 委托编号工程名称及部 位委托单位 委 托 人种类及型号 试样编号生产单位 代表数量委托日期 试验日期试验依据试验项目 试验结果 试验项目 试验结果初凝 水中 7d一、净浆凝结时间(min) 终凝 水中 28d二、凝结时间差(min)七、限制膨胀率(%) 空气中 21d1d 八、细度(%)3d 九、密度(g/mL)-7d 和+28d 十、pH 值三、抗压强度比(%)28d四、钢筋锈蚀五、减水率(%)试验结果六、含气量(。
