扰动起源论.pdf

现代职业安全2 0 0 4 年6 A号 扰动起源论 多重线性事件链 ( P理论) 劳伦斯 ( L a w r e n c e )曾在1 9 7 4 年对 历亡事故提出几个假设: 设事故是包含着 产生不希望伤害的一组相继发生的事件; 进一步假设这些事件发生在某些活动的进 程中， 并伴随有人员伤害和物质损失以外 的其他结果 在深人研究这两个假设时， 自 然会得出另外的假设 例如认为 “ 事件” 是 导致事故的因素; 每个事件的含义应该清 楚，以便调查者能正确地描述每个事件 本诺 ( B e n n e r ) 提出了 解释事故的综 合概念和术语， 同时把分支事件链和事故 过程链结合起来而用图表显示的方法 他指出， 从调查事故的目的出发， 把一 个事件看成是某种发生了的事物;是一次 瞬间的或重大的情况变化; 是一次已避免 了的成导致另一次事件发生的偶然事件 一个事件的发生势必由有关的人或物所造 成将有关的人或物统称之为 “ 行为者” ; 其举止活动 ( 运动)则称 “ 行为” 这样， 一个事件即可用术语 “ 行为者” 和 “ 行为”来描述 行为者可以指任何有生命的载体， 如 司机、 车工、 厂t E ; 或者任何非生命的物质， 如机械、洪水、车轮。

行为可以是发生的任何事， 如运动、 故 障、 观察戴决策 对于行为者和行为必须正确的戴定量 的描述， 而不能用定性的词汇 事件必须按单独的行为者和行为来描 述， 以便把过程分解为几部分分别来阐述 任何事故处于萌芽状态时就有某种扰 动 ( 活动) ， 此为起源事件 事故形成过程 是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的 或不测结果的相继出现的事件链这种进 程包括外界条件及其变化的影响相继事 件过程是在一种自动调节的动态平衡中进 行的 如果行为者行为得当， 即可维持能流 稳定而不偏离， 从而实现安全生产; 如果行 为者的行为不当或发生故障， 则对上 述平衡产生扰动， 就会破坏和结束自 动动态平衡而开始事故的进程，导致 终了事件伤害戴损坏这种伤害 或损坏又会依次的引起其他变化或能 量释放 于是， 可以把事故看成是由相 图2 - 2 :两个行乃者活动的事件和结果 继的事故事件过程 中的扰动而开始， 最后以伤害或损坏 而告终这可称之 为事故的 “ P 理 论” ， 又称“ 扰动论” ( P e r t u r b a t io n ) . 依上述解释， 可按时间关系描绘 出事故现象的一般 模型。

图2 - 3 :包括条件的两个行为者活动的事件和结果 事故事件过程的 多重线性及其应用 多重线性事件过程的图解可根据事件 的次序要求与事故的有关因素和同其他事 件的相互关系进行分析当与P理论提供 的上述模型相结合时，对调查和分析事故 是更加有效的工具 与大多数系统安全分析一样，这里也 使用长方形框表示事件， 而用椭圆表示条 件 图2 - 1 表示构成一种活动的事件和一 个行为者进行这种活动的结果当两个C A 更多行为者活动产生结果时， 如图2 - 2 0 图中每个事件的间隔可以用于表示该 事件相对于其他事件的时序箭头表示事 件的流动关系或事件发生前后的逻辑关系， 也可类似地表示条件 参看图2 - 3 0 这种方法指出了事故进程中出现事件 的时间顺序和逻辑顺序，允许分析者探求 一个戴几个需要改善的条件，而把条件改 变过程从被调查的事件中分立出来一个 行为者的条件与事件分立程序如图2 - 4 a 二 瓢 骥 黔 一 一卜 图 2 - 4: 一个行为者的条件与事件介立程序示恋 鹰珊一 耀夔一 鬓 夔一 医 到 一蓬酗 图2 - 1 一个行为者活动的亨件和结果 综上所述， 事故现象的一般模型能满 足调查研究伤亡事故的基本要求。

多重线 性事件过程图表方法提供了事故调查中交 流知识和观点的方式， 在解释事故致因上 可有共同的认识 如将MO R 丁( 管理疏忽 危险树) 与发展了的尸理论相结合， 可望 创造出一种适用于一切类型事故的有理论 基础的研究方法采用P理论和图表以 后， 有利于对事故现象的解释， 有助于克 服其他事故模型存在的弱点 . 4 3 。