经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值.doc

描述：目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性方法 回顾性分析 86 例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料结果 经皮胸膜活检成功率为 95.3% ， 直接明确病因诊断的共 57 例， 确诊率为 66...【【摘要摘要】】 目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性方法 回顾性分析 86 例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料结果 经皮胸膜活检成功率为 95.3% ， 直接明确病因诊断的共 57 例， 确诊率为 66.3%，其中结核性胸膜炎阳性率为 91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率 48.4%， 发生胸膜反应 3 例， 气胸 1 例结论 经皮胸膜活检操作简单、易行、创伤小、安全、阳性率高， 对胸腔积液的诊断具有较高价值胸腔积液是临床常见病、多发病， 但其病因复杂， 临床表现无特异性，常规、生化、细胞学等检查有时难于明确病因尽快确定胸腔积液的病因对诊断、治疗及预后有重要价值胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要价值， 可发现结核、肿瘤和其他胸膜疾病胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性诊断率为 40%～75%[1]闭式胸膜活检已在临床中使用五十多年，但基层医院特别是山区医院仍未能广泛使用， 回顾性分析广东省梅州市梅县人民医院 4 年来胸腔积液患者已行胸膜活检的临床资料， 探讨闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断的价值和安全性。

1 1 资料与方法资料与方法1. 1 一般资料 2009 年 l0 月～2013 年 9 月在本科住院的并曾行胸膜活检的胸腔积液患者 86 例其中男 54 例， 女 32 例， 年龄 l8～86 岁， 平均年龄63.7 岁中到大量胸腔积液 83 例， 少量积液 3 例， 病因均未明， 无急性合并症主要症状表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气促、发热、乏力等所有患者术前肝功能、肾功能、凝血功能均正常、无出血倾向、无脓胸、无严重心肺功能不全等1. 2 方法 所有患者术前均签知情同意书， 自愿接受胸膜活检术胸膜活检前均行血常规和出凝血时间检查及行胸水 B 超定位或 CT 检查选择胸水较多、胸膜较厚或怀疑有病变部位处进行活检穿刺抽取胸腔 积液行常规、生化、细胞学检查及经皮胸膜活检采用改良的 Cope 针行闭式胸膜活检， 具体操作方法：活检时患者取骑跨坐位面向椅背， 两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上选 B 农业科技论文超胸腔积液定位点作为穿刺点， 胸腔积液量少、有包裹性积液或积液有分隔状及第一次活检未取得阳性结果者在 B 超室现场定位下进行常规消毒皮肤， 带无菌手套， 覆盖消毒孔巾， 2%盐酸利多卡因局部麻醉，充分麻醉胸膜壁层， 在穿刺点将活检套管连同穿刺针刺入胸壁， 抵达胸膜腔后拔出针芯， 用拇指堵住套管针的外孔， 接上 50 ml 注射器， 抽出胸腔积液20～50 ml， 送常规检查， 并做相关病原学、癌胚抗原（CEA）， 腺苷脱氨酶（ADA）等检查， 移开注射器， 见有胸液溢出， 然后将套管针退于刚好无胸液外流处， 固定位置不动。

将钝头钩针插入套管并向胸腔内推入达壁层胸膜内侧；按活检钩针口的方向将整个针从垂直位变成倾斜位， 使其与胸壁呈最小角度位（约 30 度）旋转钩针钩住胸膜并固定， 右手向外拉钩针， 左手向相反方向旋转套管并向里推送少许， 使胸膜壁层切人套管内， 然后将活检钩针拉出， 就可获得活检标本， 标本用注射针头取出， 肉眼断定是否胸膜组织，胸膜为白色组织， 标本放人 10%甲醛溶液中固定保留外套管针同时用拇指堵住套管外口， 防止进气改变钩针切口方向， 分别按时钟 3、6、9 点处各重复上述操作 1～ 2 次， 以获得足够的标本送检胸膜结核的病理诊断阳性为典型的结核结节、干酪样坏死改变、或找到抗酸杆菌2 2 结果结果2. 1 胸腔积液常规、生化、细胞学等检查结果 全部患者为渗出性胸腔积液， 结核性胸腔积液 46 例， 其中腺苷脱氨酶（ADA） >45 U/L 者 11 例， 阳性率为 23.9%， 无一例找到抗酸杆菌恶性胸腔积液 31 例， 胸水细胞学检查至少有 1 次肿瘤细胞阳性 16 例， 其中腺癌 3 例， 不能分类的肿瘤细胞 13 例，阳性率为 51.6%癌胚抗原（CEA）>20 μg/L 者 14 例， 阳性率为 45.16% 。

2. 2 经皮胸膜活检的结果 86 例患者共行 98 次经皮胸膜活检术其中 82例首次活检成功， 成功率 95.3%首次活检未取得胸膜组织， 或病理报告为纤维脂肪组织、横纹肌组织等患者可继续行第 2、3 次经皮胸膜活检术本组病例中结核性胸腔积液 46 例， 胸膜活检确诊 42 例；恶性胸腔积液 31 例， 胸膜活检确诊 15 例（腺癌 6 例、鳞癌 3 例、小细胸癌 2 例、胸膜间皮瘤 l 例、未定型癌 3 例）经皮胸膜活检诊断阳性率为 66.3%其中结核性的阳性率91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率 48.4%本组病例最后未能确定病因的 9 例2. 3 并发症 86 例胸膜活检中出现胸膜反应 3 例， 及时给予吸氧等对症治疗后， 病情缓解， 发生气胸 1 例（压缩约 30%）， 无严重并发症发生，并发症发生率为 4.65%3 3 讨论讨论胸腔积液是常见的内科疾病， 肺、胸膜和肺外疾病均可引起， 病因极为复杂， 明确胸腔积液的性质及病因诊断至关重要病因不同， 治疗方法及预后也不同漏出液常见病因有心功能不全及肝、肾功能不全引起等渗出液常见病因为：结核、肿瘤、炎症等， 最常见病因为结核和肿瘤。

由结核和肿瘤引起的胸腔积液常难于鉴别， 现时有多种方法能为良恶性胸水的鉴别提供帮助，但这些指标特异性或敏感性较低， 常常难于明确诊断， 联合检测多种标志物虽可提高阳性率， 但仍多作为诊断参考， 文献[3]认为：胸液肿瘤标志物在良、恶性胸腔液的水平均有所重叠， 故对恶性胸腔积液诊断的特异性受到限制，不推荐单独用于恶性胸腔积液的诊断本组检测了胸腔积液 CEA 及 ADA， 阳性率分别为 45.16%、23.9%胸腔积液细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简易的方法， 诊断的敏感性及特异性较强， 恶性胸腔积液中有 40%～87%可查到恶性肿瘤细胞本组病例恶性胸水细胞学的阳性率为 51.6%， 与其相符合但胸腔积液脱落细胞形态多变， 细胞学检查只能确诊典型的癌细胞， 对不典型者容易造成误诊或漏诊而胸膜活检获得病理结果后对结核和肿瘤有确诊价值美国胸科学会亦建议：对不明原因的渗出性胸腔积液患者， 特别是怀疑为结核性和恶性者， 胸膜活检应为常规诊断方法所以对胸腔积液患者， 只要有胸膜活检的适应证而无禁忌证， 都要常规行胸膜活检胸膜活检的方法有：开胸胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、经皮胸膜活检等方法， 但前二种方法创伤大、风险大、费用高、技术要求高， 不易被患者接受， 也难于在基层医院开展。

胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性诊断率为 40%～75%本组病例经皮胸膜活检成功率为 95.3%，经皮胸膜活检直接明确病因诊断的共57 例， 阳性确诊率为 66.3%， 其中结核性胸膜炎经皮胸膜活检阳性率为 91.3%，恶性胸腔积液的阳性率 48.4%影响胸膜活检阳性率的可能原因有：①胸膜病变局限， 病变部位小或呈灶性分布；所取胸膜组织块小， 未取到病变组织；②恶性肿瘤伴发胸腔积液的形成并非完全由胸膜转移引起， 可由于肿瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血症引起；③ 肿瘤未累及壁层胸膜或病变胸膜早期，只累及脏层胸膜；④与临床医师的技术熟练程度、活检次数、标本大小及病理科医师经验有关为提高阳性率， 胸膜活检可在 B 超及 CT 的引导下操作多点位、多次取材， 并应由技术熟练者或专科医生操作呼吸科医师取材成功率、病理阳性率比一般内科医生高应强调经胸壁针刺胸膜活检是呼吸科医师的基本功， 不应首选胸腔镜检查等有创检查因此应加强操作医师的技术培训胸膜活检对结核的阳性率明显高于恶性胸腔积液，与恶性胸腔积液的发病机制有关另外本组恶性积液组胸膜活检阴性者中胸水细胞阳性者 6 例， 胸水细胞阴性者， 活检阳性 8 例， 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断的阳性率。

本组并发症发生率为 4.65% ， 3 例出现胸膜反应者， 给予相应对症治疗后症状缓解， 1 例出现气胸者， 是胸积液量较少并有包裹， 可能与穿刺部位和深度的不当有关， 给予一般处理后好转无一例发生严重并发症综上所述， 经皮胸膜活检具有操作简单、易行、创伤小、安全、可重复操作、费用较低、易被接受、易在基层医院开展等， 对胸腔积液的诊断具有较高价值， 对结核性胸腔积液诊断优于肿瘤的诊断， 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断率， 值得基层医院大力推广应用。