南海红会医院活婴当死婴扔厕所事件.doc

吸取南海红会医院严重医疗不良事件教训坚决贯彻医疗核心工作制度各科室、病区：近日，网上热炒“ 南海红会医院活婴当死婴扔厕所” 事件，现将此事件转载给你们，希望各科室、病区要充分吸取这起事件的深刻教训，举一反三， 查找问题，及时整改， 进一步强化宗旨意识，落实核心制度，提高技术水平，加强日常监管，以期切实提高医疗质量，改善医疗服务，杜绝医 疗隐患，确保医疗安全 未到预产期 孕妇腹痛入院10 月 23 日，23 岁的刘冬梅感觉肚子有些痛，而且下身有出血反应刘冬梅和 24 岁的老公王海章都是江西吉安人，老公在罗村一家企业打工，刘 怀孕 32 周，距离预产期还有一个月的时间下午 2 点多，我们来了南海红十字医院 ”此前怀孕期间的体检，刘冬梅都是在这个医院，对医生还算满意 “医生 检查后说宫缩，有早产迹象，让马 上办理住院手续 ”据刘冬梅夫妇介绍，从当天住进医院六楼的妇产科到 25 日这几天，经过输 液后下身不出血了，腹痛也减轻了，医生检测胎儿的胎心，“没有说有任何不良 现 象，一切都很正常”而在此次住进医院之前，刘冬梅也到南海红会医院做过 B 超和四维彩超检查结果都是没有 发现婴 儿的任何不良现象。

”夫妻俩从没有想过会发生什么意外，沉浸在将为人父母的喜悦之中两护士接生告知婴儿已死26 日凌晨 3 时许，刘冬梅再次感到腹痛， “下身也流水、出血，是不是羊水已经破了？” 王海章立即去找医生当晚刘冬梅的主管医生休息，妇产 科由一名姓曹的医生值班3 时 30 分许，曹医生过来看了看，让刘冬梅到处置室检查 “她让我站在地上，摸了摸，开了点药然后让我回去 ”刘冬梅当时有些不解：孕妇能站着检查吗？之后曹医生再没出现，护士也没来给刘冬梅打针直到 4 时 40分左右，护 士拿来药给刘冬梅打针从开药到用药超过一个小时对此，护士的解 释是：“ 晚上病房取药不方便”将近凌晨 5 时，刘冬梅称肚子疼得很厉害王海章先后两次去叫曹医生，但只有两名护士过来检查凌晨 5 时，王海章再次去叫值班曹医生 “她说她在抢救一个大出血(病人)，刚 才也检查过了 ”5 时 10 分许，曹医生终于拿着药水走进病房，让刘冬梅脱下裤子医生一看， 说已经来不及了，水泡都出来了，然后 让身边的两个护士处理，她自己走出了病房 ”两个护士用布将刘冬梅 围住，王海章没看到分娩的过程几分钟后，护士说孩子生下来了，但王海章没听见哭声这时是凌晨 5 时 17 分。

“有一个护士出去拿回来一个黄色的塑料袋，她 们说婴儿不行了，把婴儿装进了塑料袋 ”5 时 20 分许，当一名护士提着塑料袋走出病房，王海章才真真切切看到那个被宣告死亡的婴儿王海章说自己脑中一片空白，监测正常的婴儿怎么分娩后就突然死了呢？他又追问一名护士：“是个男孩还是女孩？”“女孩 ”对方明确回答家属亲查看“死婴”竟还在动大约十分钟后，回过神来的王海章给姐姐王和平打了王和平夫妇住在离医院五六公里外一间出租屋，得知事情经过后，穿上衣服急忙出门，步行了 20 多分钟到了医院 “到了医院我 问男孩女孩，护士说女孩；我问能不能看看小孩，医生说可以 ”此时，婴儿被装在塑料袋里，放在处置室的厕所里，地上铺了块白布我打开塑料袋一看，孩子的手脚在动，肚子一上一下，鼻孔里有气泡冒出 ”王和平立即喊医生护士她同时发现这 是个男孩，而非此前护士所说的女孩从 5 时 20 分许婴儿被丢在厕所里，到王和平赶到医院发现婴儿在动，之间 超过了半个小时接近 6 时，一名护士立即跑进厕所，给婴儿擦拭额头，随后又抱出去进行救治由于早产，婴儿的体重只有 1.9kg，身长 45cm经历了半个多小时的“ 被死亡 ”，这名男 婴被抱上七楼，放进监护室的保温箱里。

经一周治疗男婴现况尚好10 月 28 日，孕妇刘冬梅出院；婴儿仍在南海红会医院的监护室观察按照医院的规定，家长只能于周一、三、五的上午 10 到 11 点钟来探望昨日上午，刘冬梅来到了医院 7 楼的新生儿监护室，再次看到了保温箱中的孩子，但为了防止感染，家长们不能进入监护室内，只能站在窗外远远望着这个经历了生死的男孩，躺在距离窗口 3 米远的一个保温箱里，他正静静地睡着，腹部随着呼吸而不断地鼓起相比起其他的婴儿，他显得瘦小很多因为有新生儿普遍存在的黄疸症状，护士给他戴上了眼罩进行光照治疗，所以看不清孩子的面容3 米外的窗外，刘女士正努力地踮着脚往里面看，希望能更清楚地看到孩子当班护士说，现在她们每天给孩子喂 8 次奶，孩子没有呕吐或者其它不适的症状记者随后又在孩子一周以来的病例记录中看到，病例中有多次“哭声响亮、无呼吸停止、无口吐白沫”等描述当班的儿科医生说，孩子目前的情况良好，只是 C T 检查显示脑部 发育不良，但脑部发育不良是早产儿较常见的症状，一般情况下不会对孩子今后造成太大影响，医院现在正在对孩子进行脑部的治疗哪里出了错？院方承认：当事医生经验判断 未用任何仪器检测南都讯 如果不是亲属细心多看一眼，一条生命或许已不再存在。

卫生部门介绍，判定新生儿死亡需要多项指标交叉判定，加之新生儿生命脆弱，更需反复核查然而，南海 红十字会医院相关负责人则承认，当事医生并未使用任何仪器检测，只是根据经验主观判断“ 孩子不行了”，并且直接放弃了抢救南海红会医院：是否抢救要看有无抢救价值昨日上午，南海红十字会医院妇产科许多医生对此三缄其口，刘冬梅的主管医生吴某更是拒绝采访昨日下午，医政部主任、妇产科主任黄利川告诉记者，院方正在和家属协商， 还没有最终处理结果，详细过程医院还在调查她希望通过司法鉴定等第三方介入调查，确定院方有没有责任或承担多少责任黄主任称，根据当事医生的记录，孩子产下后没有心跳，没有呼吸，也没有哭声 “这是医生根据经验主观判断，孩子不行了 ”她承认，医生并没有使用任何仪器检测 “这个孩子只有 32 周，体重也不 够，出来的时候不哭不动，身体都发紫了，从经验上来判断这个孩子是死的如果婴儿没有心跳，为何没有马上抢救？黄主任认为，这要看孩子有没有抢救价值， “当时家长也没有主动要求 抢救 ”佛山市卫生局：判定新生儿死亡需查心电图等据佛山市卫生局相关负责人介绍，判定新生儿死亡的标准与判定一般人死亡无异，需要多项指标交叉判定，其中医生需检查患者心电图、瞳孔、大动脉等相关情况，以确保判断的准确性。

当所有指标都指向新生儿已死亡，才能做出死亡确认该负责人强调，新生儿生命较为脆弱，需要仔细呵护在临床上，医院经常会遇到一些患者出现假死的情况，医生在这种情况需仔细诊断，反复核查，避免 错诊 、漏 诊该负责人称 对于该名患者的情况，建议向当地卫生部门投诉，或向医疗调解机构寻求帮助业内人士：护士独自接生违规值得注意的还有，根据家属讲述，值班曹姓医生并未参与给孕妇刘冬梅接生，而让两名护士处理，自己却提前离开现场佛山市二医院妇产科医生郑迅风介绍，对于一些有早产征兆的孕妇，医生会建议孕妇在医院住院安胎待产，无论最后孕妇选择剖腹还是顺产在医院生产的孕妇，为其负责接生的医护人员必须是孕妇的主诊医生或助产士，一般护士在没有主诊医生或助产士在场时为孕妇接生，是不合操作规定的惊魂半小时10 月 26 日清晨5 时 20 分许被当晚值班医生宣布死亡后，男婴刚出生就被护士装进一只黄色塑料袋，放在处置室厕所地面上5 时 30 分许王海章的姐姐王和平得知事情经过，深夜出门步行赶往医院5 时 50 分许王和平夫妇赶到医院，要求看看孩子打开塑料袋，王和平发现婴儿“ 手脚在 动，肚子一上一下，鼻孔里有气泡冒出 ”接近 6 时一名护士跑进厕所给婴儿擦拭额头。

其间，值班医生走到厕所门口蹲下看了一眼后转身离去随后，婴儿被护士抱去救治南海红会医院“活婴当死 婴扔厕所” 事件惊动 全城，昨日中午，刘冬梅的儿子转送到佛山市妇幼保健院，经检查，婴儿身体状况比较平稳，同时，有关“大脑发育不良”等说法暂未得到该院的断定佛山市南海区政府通报称，南海区红十字会医院领导和相关责任人受到严肃处理，部分涉事医务人员被免去职务南海区政府通报目前已查清楚原因，明确了有关人员诊疗行为的违章性质究竟是否定性为医疗事故，需待日后婴儿治疗终结并由专家明确是否存在伤害后，才申请医疗事故鉴定或司法鉴定婴儿患先心病情已稳定经医患双方协商，昨日中午 12 时许，刘冬梅的儿子由南海区红十字会医院转到佛山市妇幼保健院的新生儿科，并成立专家小组，对婴儿进行常规检查孩子健康情况比较平 稳 ”昨日下午，经过一系列检查后，新生儿科主任高平明医生长舒了一口气， “其他事情我们都不管， 现在就是要想方设法保住小孩”检查结果显示，婴儿的心脏室间隔膜部缺损 2.7 毫米，属比较常见的先天性心脏病 “只要缺损不超过 5 毫米，缺 损部分一般会自行愈合，无需担心 ”高医生认为，婴儿出现该情况与早 产无必然关系。

此外，B 超 显示“头部一切正常”对于为什么南海区红会医院此前的诊断是“ 婴儿大脑发 育不良” ？高医生认为 ，婴儿大脑是否发育不良，目前不适宜作出肯定判断， “至少长到两岁时 ，才会有结论”当事夫妇接受院长道歉昨日，南海区政府就此事作出通报，事发当日，该院与罗村街道妇联一同对家属进行慰问，院长黄作向家属鞠躬道歉，表示全力配合调查工作， 协助家属处理相关事宜新快报记者昨晚向婴儿家属求证，刘冬梅夫妇对院长的道歉表示接受通报称，事件的调查组由佛山市第一人民医院、佛山市妇幼保健院、南海区人民医院、南海区妇幼保健院等 7 名专家组成，目前已查清楚原因，明确了有关人员 诊疗行为的违 章性质究竟是否定性为医疗事故，需待日后婴儿治疗终结并由专家明确是否存在伤害后，才申请医疗事故鉴定或司法鉴定调查组专家认为，医生未能按照产科高危妊娠诊疗规范处理产妇及胎婴儿， 发现难免早产后，未及时通知产房助产士及新生儿科医生到场处理， 产后亦无对婴儿进行检查和采取抢救措施，无向上级医生请示汇报专家建议，医院须合理配置专业技术人员，进一步完善各项工作流程及应急预案，并继续追踪转诊婴儿的诊疗情况，做好善后工作南海红会医院承担治疗费昨日下午，刘冬梅夫妇与数名家属来到佛山妇幼新生儿科，医生将婴儿的病情详细讲解。

当家属们听到孩子平安无事后，每个人的脸上都露出笑容家属们透过玻璃，看到孩子躺在温箱里手脚摆舞，大家都十分激动 “你看你看，他笑了，他笑了 ”刘冬梅夫妇紧紧靠在一起，满脸欣慰昨日，婴儿家属表示，目前的治疗费全部由南海区红十字会医院承担南海区卫生局对南海区红十字会医院领导和相关责任人作出处理：1、对院长黄作实行诫勉谈话，责成其作出深刻检讨2、免去分管领导殷某某副院长职务3、免去黄某某医务科科长、李某某妇产科主任职务4、直接医护人员曹某、薛某、麻某 继续停职接受调查具体处罚决定须经过立案、取证、听证等法定程序后做出相应处理对照此事件，我们需要考虑的是：1、 如何判断新生儿特别是早产儿的死亡，是否需要查心电图？2、 新生儿死亡需要什么资质的医生来判断？需要几人签名？3、 新生儿死亡后的处理程序？。