急性冠脉综合征pci后对比剂肾病临床研究.pdf

遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征PCI后对比剂肾病临床研究姓名：缪育新申请学位级别：硕士专业：心血管内科指导教师：张陈匀20100501遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征P C I 后对比剂肾病临床研究急性冠脉综合征P CI 后对比剂肾病临床研究摘要目的观察急性冠脉综合征( A C S ) 患者经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 后肾功能改变及临床不良事件旨在探讨对比刺肾病( C I N ) 的相关危险因素及其时患者预后的影响方法回顾分析2 0 0 6 年1 0 月至2 0 0 9 年1 0 月在贵州省人民医院心内科和遵义医学院附属医院心内科接受P C I 治疗的A C S 患者7 8 例，脱察P C I 术日矿及术后4 8 —7 2 h 肾功能变化及C I X 发生情况，以及术后6 乏4 月不良临床事件，分析C I X 发生的相关危险因素及对不良事件发生的影响结果P C I 术I j 玎肾功能，以血清肌凸F 为衡量标准，5 例( 6 ．．10 0 ) 患行仔往肾功能不全，而以内生肌酐清除率为标准，肾功能不全却高达3 6 例( 4 6 ．10 6 ) P C I 术后约1 7 ．毗( 1 4 例) 的患者导致对比刷肾病( C I N ) ，其中4 例出现在术前肾功能萨常组，1 0 例出现在术自玎肾功能不全组。

·s 毒打f } 并术f i i f 于功能不全或慢性肾病、心力衰竭、高龄、接受大刺量对比剂、糖尿病及二i ．≥一’：；÷．对比制肾病发生率高= 对比剂} 子瘸( CI ＼) f l t [ ) ：J ’卜均住院时问、：i ：要临床不良+ j ；f t - - 、总矩I ’：丰均明显高于非C I N 组( P 6 5 岁、术前肾功能不全、慢性肾病、对比剂≥1 6 0 m l 与C I N 的发生密切相关( 尺0 ．0 5 ) 遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征P C I 后对比剂肾病临床研究3 ．2 ．1当日订，C I N 发病机制仍不十分清楚，发生C I N 的病理生理机制现在也仍然足一个有争议的课题，近年来研究认为应有多种机制参与，一般认为对比剂的肾脏毒性主要表现为血流动力学改变及直接细胞毒性对比剂一方面可通过渗透压来影响球一管反射，进一步改变血流动力学：另一方面可通过直接细胞毒性来破坏肾脏血管收缩一舒张平衡，使I f 亍脏缺血缺瓴导致细胞凋亡或坏死此外，对比剂粘度会增加其在肾脏的停留时间及浓度，并通过改变肾集合小管的压力来影响‘F f 4 , 球滤过率目自订关于对比剂引起的急性肾损伤的机制尚／f i 完令清楚。

普遍认为当注入对比剂后，可引起肾脏血液动力学的双向改变，丌始暂时性血流增加，以后则持续肾血流减少这些变化的机制很可能是对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性，导致肾髓质缺血所致另外，也可能由于血管舒张和收缩不平衡，迫使血液从髓质流向皮质对L 匕N * J I 起各种血管活性物质( 如h ；J N 腺素、一氧化氮、内皮素或腺苷) 代谢的f r ：t “ I 变化，都有可能引起髓质缺血患者如有内皮细胞功能障碍，例如糖尿病、动脉硬化和高血f E 等．则町增加对对比剂的敏感性‘1k ¨1 低渗、非离子对比剂的肾毒性主要是对肾小管的损害．对部分患旨尤其是C K I ) 患者，对比剂除了影响肾小管功能外，办可降低肾小球功能．健S c _ ．升高．杖f ’r I j 进步C o l ’降低．最终导致C I X 的发生我国《对比剂肾病中l 翻t 7 - 家j 芝以“pi ，、．工j ．+ 11q ¨：锡性I f I L 清叭酣> 1 ．3 m g ／d l 或l1 5 u m o l ／1 ，女性血清肌酐> 1 ．O m g ．／d l 或K R ．4 u r e a l ，l 的恐肴，发生C I ＼的危舱性显著升高，G F R 估计值 1 ．8 m g ／d 1 ) 进行术后研究发现，对比剂限制量= W ( 体重，k g ) ×5 ( m 1 ) ／基础血清肌酐( m g ／d 1 ) 。

小于或等于对比剂限制最者，C I ．X 发生率2 ％( 2 ／8 6 ) ，超过对比剂限制量者，C I N 发生率2 1 ％( 6 ／2 9 ，P I O ( 1 m 1 )付比制的缱} 玎．术晤C I X 的发生率明显增加推荐对比剂} } j 譬= 5 m 1 ×体霞ik 譬卜辏础斑i 尚彤【酣·m m ，dlJL 一：本研究显示，减少P C I 术中对比剂的用量，使用低渗、非离子计比利时f预防阿I 术后C I N 的发! ￡应该有益3 ．2 ．5急诊P C i 具有术后发生C I N 的高风险_ ’本研究中表2 ．2 绐粜显，J j ，6 例A C S 患者接受急诊P C I 后就有3 例出现了C I N ，发生率高达5 0 ％，择期P C I7 2 例A C S 患者中l l 例发生了C I N ，发生率占1 5 ．3 ％，两组问差异有统计学意义( ／K O ．0 5 ) 目前对于国内外关于急诊P C I 术后对L g 齐t J 肾病的发生率报道不一，M a r e n z i 等蔓的研究显示的发生率为1 9 ．5 ％，J u j o等研究显示急诊P C I 后的发生率为1 1 ．4 ％，曹树军等_ 。

研究显示急诊P C I 术后C I ＼的发生率为1 9 ．5 ％，而本研究显示急诊P C I 组G I N 的发生率高达5 0 ％，与上述研究结果不一致，可能与本研究病例数过少有关，尚不能肯定统计学意义上的差别但提示C I N 在直接急诊P C I 的心肌梗塞患者中是普遍存在的，需要我们在临床工作中应引起相当的重视目自订很多研究显示，C I X 是急诊P C I 后常见的并发症，从而增加患者住院期I ’日J 的病死率和心血管事件的发生率，急诊P C I 后发生C I ．＼的高风险可能与术前血流动力学的紊乱、缺乏有效的预防与干预措施等因素有关口引因此，有必要对其进行进一步探讨及研究，以利于避免降低C I X 的发生3 ．2 ．6如上述，表1 结果提示年龄是决定P C I 患者术前肾功能水平的主要因素之一，为此有必要探讨其在P C I 术后发生C I N 方面的作用表2 示，C I N 组患者的年龄( 6 7 ±7 ) 岁，1 4遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征P C I 后对比剂肾病临床研究而在非C I N 组为( 6 1 ±6 ) 岁，两组问年龄分布显示了统计学上的差异( P 6 5 岁组C I S 发病率明显高于年龄 O ．5 m g ／d 1 ) 发生的C I N 风险较低，但先前存在氮质血症的患者( S c r > 1 ．2 m g ／d 1 ) 发生的C I N 风险较高，其发现随着S c r 水平的增加，呈指数增加。

M o o r e等的一个随机临床试验研究也显示，肾毒性的发生率与S c r 水平的增加呈显著相关性( P l - I 订l 意见当d 订，大部分学者认为：伴有充血性心衰患肯行P c I 之附冈治疗原发病需使用利尿荆，因预防肺水肿而水化不足，导致患者血容量不足和肾内血管收缩使C I ＼的发俩率增高；此外，对比刺引起的f f 血流影响可能呈双向性，血管内注射时比剂后可引起肾血管急性短暂扩张，激活肾索一血管紧张素系统使血管平滑肌较长的收缩，血液出现重新发伽，使流向肾髓质血流藿明显减少，肾髓质的够试导致f i i 钐．：f l ' J 缺J f I L 件损伤或细胞坏多E ’：国内商，．c 等L ’通过对1 0 6 2 例行冠脉造影和介入渍，，忠行{ ‘l j 铖性6 坪究．硅示慢性允血性心力衰竭与C I 、的发生相关目自i 认为心咖茜援旃忠肯P C I 术日i 『的允血性心力衰竭与C I N 讵相关1 ．1 ．- l高龄随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降，这些因素导致老年人发生C I N 的危险增加，肾脏快速修复功能下降国内韩红颜等。

量对1 6 0 例老年A C S 病人不同年龄段患者P C I 术前、术后发生C I N 的危险情况进行了研究，结果发现年龄 7 5 岁、糖尿病、对比剂使用剂量和肾功能不全[ ( S c r > 1 ．5 m g ／d l ( 1 3 2 ．6 m m o l ／L ) 或估算肾小球滤过率( e G F R < 6 0 m l ／( r a i n ．1 ．7 3 m ：) ] 等是独立预测因素，可根据M e h r a n 等托仃对对比剂急性肾损伤发生风险系统评分系统进行C I N 预测发生遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征P C I 后对比剂肾病临床研究率该危险分层方法提示患者具有的危险因素越多，C I N 的风险则越高7 ．2 合理选择对比剂实际上，目前所有的碘对比剂都可造成不同程度的肾毒性一方面，对比剂的使用剂量与C I X 发生有关一项针对冠状动脉造影患者的研究’“’发现对比剂齐l j 量每增加1 0 0 m l ，发生C I N 的危险增加1 2 ％已存在肾功能不全的患者对比剂大于1 2 5 m l 时发生C l X 的危险增加l O倍‘一方面，渗透I E 和粘稠度等对比剂理化性质也参与C I ＼的发生：既往研究显示，使用高渗对比剂( 渗透压1 4 0 0 m O s m ／k g ．i t ：O ) 后J 杖险明显高于低渗对比剂( 渗透压5 5 0 - - 8 5 0 m O s m ／k g ．H ：O ) ，这提示对比剂渗透压在CI N 发病中发挥着重要作用。

然而，对于现有渗透i E < 8 0 0m O s m ／k g ．} l 二0 的非离子型低渗对L I - ．N 和I 等渗对比剂而占，除了渗透爪外尚存在其他【纠素参与C I ＼的发生C A R E 研究’¨是一个随机双盲多中心日矿瞻性研究，结果显示高危患哲动脉应用非离子低渗对比利碘帕醇的C I ．X 发生率不但不高于非离子等渗对比剂碘克沙醇，而其总体升高值也低于毒之沙孵：啊最新发表的一个；r = 总了2 5 个临床试验的荟萃分析也发现，等渗对比剂碘克沙^ j 小；重减少发’卜CI ＼的触险，f I I 对于合并肾功能不伞接受对比荆动H 永汴射的忠肯．碘克沙咛t j 哆；每孵I { n Ⅵg l a t e ) 相比口J ．减少C l ＼的风险，但对其他低渗对比／f = t l + l l 比则无龆箸管肄：上述骈究均提，J ：新型的等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂相比并未表现出减! 步C I ＼胍险的优硌返- 叮能与碘克沙醇粘稠度高于非离子型低渗对比剂有关因此，除了渗透脏外，对比刺粘稠度也应该是医生选择对比剂时需要考虑的环节2 0 0 9 年《共识》明确指出，对于有C I N 发病风险的患者，大量对比剂可导致较高的C I N发生率，建议应用对比剂剂量< 1 0 0 M ，而对极高危患者，少量的碘对比剂即可导致C I X 和急性肾功能不全，提示C I N 发生没有阈值效应，但建议具有高风险的患者选择应用等渗对比剂。

对于同一患者如果有多种C I N 的危险因素或高危的临床情况时，在应用对比剂后，C I N 的危险性极度升高，部分患者甚至需要透析治疗总之，合理应用对比剂、减少对比剂剂量、避免使用高渗或高粘度的对比剂和避免反复使用对比剂是预防发生的重要措施，尤其是对于存在肾功能不全基础疾病的高危患者7 ．3 药物预防治疗7 ．3 ．1水化治疗水化治疗可明确降低对比剂肾病的发生率，是目前唯一普遍认可的预防C I X 的基础措施其作用机制目前并不完全清楚，可能与水化治疗可稀释肾小管内对比剂浓度、减少肾素一血管遵义医学院硕士学位论文急性冠脉综合征P C I 后对比剂肾病临床研究紧张素一醛围酮系统的激活和避免一氧化氮生成有关小样本研究显示，分别于使用对比剂自订后1 2 小时给予l m l ／k g ．h 静脉。