入院记录学习书写要求及格式.docx

精选文档.住院记录书写要求及格式住院记录是指患者住院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获取相关资料,并对这些资料归纳解析书写而成的记录可分为住院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后24小时内完成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成,24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内完成一、住院记录的要求及内容(一)患者一般状况患者一般状况包含姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈说者(二)主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间主诉应环绕主要疾病描述,既要简短精练,又要能切实反响发病特色,能导出第诊疗,一般不超出20个字如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等主诉一般用症状学名词,原则上不用诊疗名称或辅助检查结果取代但在某些特别状况下,疾病已明确诊疗,住院的目的是为进行某项特别治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,住院第3次化疗”一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异样结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空肚血糖高升3天”等。

主诉症状多于一项时,应按发生时间先后序次挨次列出,一般不超出3个比方“发热3天,腹痛Ⅰ小时”在描述时间时,要尽量明确,防止用“数天”这类含糊不清的看法急性起病、短时间内住院时,主诉时限应以小时、分钟计算三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细状况,应该准时间序次书写内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化,以及与鉴识诊疗相关的阳性或阴性资料等发病状况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因主要症状特色及其发展变化状况:按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素,以及演变发展状况陪伴症状:记录陪伴症状,描述陪伴症状与主要症状之间的互相关系发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及成效的详细经过及成效对患者供给的药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示差别发病以来一般状况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况与本次疾病虽无密切关系但仍需治疗的其余疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录'..书写现病史时应注意现病史描述的内容要与主诉符合。

现病史的时间描述要与主诉一致书写应注意逻辑清楚、井然有序,用尽可能精练的语言反响疾病的发展和演变状况可先描述主要症状及特色,再描述陪伴症状及特色,最后描述阴性症状阴性症状不是没关症状,而是对疾病诊疗与鉴识诊疗拥有重要意义的症状凡与本次疾病直接相关的病史,虽年月长久亦应包含在内四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病状况内容包含既往一般健康状况、疾病史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等书写既往史时应注意:与本次疾病无密切关系,且不需治疗的疾病状况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病状况,可在现病史后予以记录2.对患者供给的诊疗、手术名称、过敏药物需加引号(“”)3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、1. 部位、程度、诊疗及结果等若有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应食品或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等五)个人史、婚育史、月经史、家族史个人史记录出生地及长久居留地有无到过其余地方病或传得病疫区及其接触状况当诊疗考虑地方病或传得病时应详细描述记录生活习惯及有无烟、酒、药物等喜好若有,需写明用量和年限。

3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史当考虑诊疗职业病时,该项应详细描述4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,能否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性流传疾病2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无儿女等女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况当考虑遗传性疾病时,应描述父亲母亲能否近亲结婚生育史记录方式:孕3产1流2存1或C3P1A2L1月经史记录方式:2017-4-9家族史包含父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者近似疾病,有无家族遗传偏向的疾病如已死亡,应记录死亡原由及年龄;如系遗传病,应最少咨询记录三代家庭成员,可画家系图谱表示六)体格检查体格检査应该依据系统次序进行书写内容包含体温、脉搏、呼吸、血压,一般状况皮肤、黏膜,浑身浅表淋奉承,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必需时检査),脊柱,四肢,神经系统等体格检查应注意应全面查体,不可以遗漏上述内容心界及某些阳性体征(如肝脾大、显然的'..腹部包块等)必需时用图表示必需时检查记录肛门、直肠及外生殖器与主诉、现病史相关查体项目要要点描述,且与鉴识诊疗相关的体检项目应充分描述。

体检中不可以用病名或症状学名词来取代体征的描述如不行在体检中写“活动后胸闷憋气显然”等记录正确,用词不可以含糊其词如不行描述为“心浊音界扩大不显然”,“肝脾涉及不满意”等七)专科状况专科状况应该依据专科需要记录专科特别状况外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科状况,主要记录与本专科相关的体征,体格检査中相应项目不用书写,只写“见专科状况”专科检査状况应全面,应详细记录与诊疗及鉴识诊疗相关的阳性及阴性体征八)辅助检查辅助检查指住院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检査时间序次记录检查结果,如系在其余医疗机构所作检查,应该写明该机构名称、检查日期及检查编号辅助检査包含血、尿、粪惯例和其余检验、检査项目,如肝肾功、血脂、Ⅹ线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特别检查九)初步诊疗初步诊疗是指经治医师依据患者住院时状况,综合解析所作出的诊疗如初步诊疗为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊疗对待诊病例应列出可能性较大的诊疗疾病的项时,应该主次分明,诊疗应尽可能包含病因诊疗、病理解剖部位、病理生理诊疗十)医师署名由书写住院记录的医师署名目前国内多数医院采纳电子病历,可按疾病建立住院记录电子模板,与住院病历(详见本章第二节)对比,仅免除系统回顾和病史大纲。

二、住院记录书写格式住院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄：住院时间:民族:记录时间:婚姻：病史陈说者：主诉现病史既往史个人史:月经及婚育史家族史体格检查TPRBP(依据专科需要酌情记录身高及体重等状况)一般状况,皮肤、黏膜,浑身浅表淋奉承,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必需时检查),脊柱,'..四肢,神经系统等专科检查:辅助检查检查日期、检查项目、结果(检查医院、检查编号)初步诊疗:目医师署名:,三、住院记录示例(一)内科住院记录示例'..住院记录姓名:张××出生地:湖南省长沙市性别:女职业:退歇工人年龄:59岁住院时间:2017-12-1510:00民族:汉族记录时间:2017-12-1514:20婚姻:已婚病史陈说者:患者自己主诉:口干、多饮、多尿11年,加重伴手足麻木半年现病史:惠者11年前无显然诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为从前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无显然消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常(详细数值不详建议适当运动,控制饮食,未规律服药治疗后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊疗为“2型糖尿病等药物降糖冶疗(详细用量不详),自诉血糖控制不稳固,渐岀现双眼视物模糊。

半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴痛苦,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收住院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻今来本院就诊,为进一步诊治收住院患者自觉病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,体重近期无显然变化既往史:既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平时应用“缬沙坦”治疗,血压颠簸大;有“冠芥蒂”病史2年,平时应用“阿司匹林”等药物无“肝炎”、“结核”等传得病史,无重要外伤及手术史,无食品及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地个人史:生于祖籍,无长久外处居住史,无烟酒及其余不良喜好,无工业毒物粉尘及放射性物质接触史,无冶游史婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健家族史:父亲母亲及大姐均患有“糖尿病”否认家族中有传得病及遗传偏向的疾病体格检查T36.1°CP74次/分R17次/分BP140/90mmHg体重:77kg身高:172cm体重指数:26.0kg/㎡腰围:93cm臀围:105cm腰臀比:0.9发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自主体位,查体合作浑身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋奉承未涉及肿大。

头颅无畸形眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点耳廓无畸形,外耳道无异样分泌物,乳突无压痛颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未涉及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软,全腹无压痛及反跳痛,Murphy征(-),挪动性浊音(-)肝脾肋下未触'..及肠鸣音正常肛门、直肠、外生殖器未查脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节¨无红肿、畸形,活动自如,双足皮温低,双侧足背动脉搏动减弱,双下肢无浮肿腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出辅助检查2017-12-15糖化血红蛋白8.1%××医院,检查编号687952)初步诊疗:1.2型糖尿病糖尿病性四周精神病糖尿病性眼病2.高血压病(3级极高危)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级刘××（二）外科住院记录示例住院记录姓名:李XX出生地:山西省大同市性别:男职业:职工年龄:36岁住院时间:2017-12-1210:15民族:汉族记录时间:2017-12-1210:40婚姻:已婚病史陈说者:患者自己主诉:转移性右下腹痛2天。

现病史:患者于2天前起床后无显然诱因感上腹痛苦不适,痛苦呈阵发性胀痛,与饮食没关,无肩背部放射痛,感恶心,无呕吐,无腹泻,无发热,无咳嗽、咳、无胸闷、心慌、憋气,有排气,未排便,未行治疗歇息后,今天症状加重,痛苦发生屡次,并逐渐转移至右下腹固定,遂来我院急诊就诊,恩赐咨询病史、相关查体后,行血惯例检查示:WBC14.52×10°/L,N84.30%,腹部CT示:阑尾粪石,提示阑尾炎急诊初诊为“急性阑尾炎”,恩赐“0.9%NS100ml+头孢西丁钠2.0g1ˉ静滴”等抗。