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广东省再生育子女申请表(2021年版)19306.pdf

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附表 5 广东省再生育子女申请表女方姓名出生日期联系身份证号码户籍地地址现居住地地址男方姓名出生日期联系身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况女方：□初婚 □再婚，男方：□初婚 □再婚结婚日期当前子女状况女方：□初婚生育男女，□再婚生育男女男方：□初婚生育男女，□再婚生育男女符合《广东省人口与计划生育条例》第条第款第项，现申请再生育第（）个子女承诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实如有不实，所取得的审批自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任双方（签名并按手印）：年月日信息核查情况 □属实 □无法核实办理机构意见（盖章）联系：编号：注：本申请表一式两份：县（市、区）或市级卫生健康局、镇（街）卫生健康工作机构各存一份。

经办人审批时间。

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