乡镇医疗机构卫生监督检查要点.ppt

乡镇医疗机构卫生监督检查乡镇医疗机构卫生监督检查要点要点庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所 张邦恒张邦恒n 医疗机构依法执业监督检查医疗机构依法执业监督检查 （一）医疗机构执业管理的监督检查 （二）人员执业管理的监督检查 （三）医疗机构专项诊疗技术监督检查n 医疗机构传染病防治监督检查医疗机构传染病防治监督检查 （一）医疗机构疫情报告监督检查 （二）医疗机构传染病诊疗监督检查 （三）医疗机构消毒产品使用管理监督检查 （四）医疗机构医疗废物管理监督检查 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所主要内容主要内容n检查依据n《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准（试行）》、《医疗机构诊疗科目名录》、《医疗机构校验管理办法（试行）》n 检查内容n 1 1、、 医疗机构执业资格的监督检查医疗机构执业资格的监督检查 n（1）检查要求n医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所 医疗机构依法执业监督检查医疗机构依法执业监督检查（一）医疗机构执业管理的监督检查（一）医疗机构执业管理的监督检查n(2)检查方法n现场检查包括执业许可取得情况和开展诊疗活动两个方面n许可情况检查：许可情况检查：现场查验《医疗机构执业许可证》、核查证件的有效期；检查执业许可证的获取途径，确认其真实性n诊疗活动检查：诊疗活动检查：现场检查并制作笔录，记录开展诊疗活动的内容及执业的人员，使用的药品、器械和技术方法；收集、复制与诊疗活动有关的病历、处方、检查治疗单、收费单等书面资料；现场摄影、摄像与诊疗活动有关场景或资料           庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业资格的监督检查医疗机构执业资格的监督检查n2 2、医疗机构执业行为的监督检查、医疗机构执业行为的监督检查n（（1 1）《医疗机构执业许可证》变更与校验的检查）《医疗机构执业许可证》变更与校验的检查n检查要求n医疗机构改变名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记n达到校验期的医疗机构应当申请校验。

床位在100张以下的医疗机构校验期为1年；医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验暂缓校验的医疗机构，在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改；暂缓校验期内，不得发布医疗服务信息和广告；未设床位的医疗机构不得执业；除急救外，设床位的医疗机构不得开展门诊业务、收治新病人庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查 检查方法n现场检查并制作笔录，查验《医疗机构执业许可证》及有效期、校验日期和医疗机构开展诊疗活动的基本情况，如检查并记载医疗机构开展的诊疗科目、人员执业活动、使用医疗器械与设备以及接诊、收费等情况n（（2 2）医疗机构诊疗科目管理的检查）医疗机构诊疗科目管理的检查n 检查要求n医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动不得超出登记的诊疗科目范围n 检查方法n现场检查并制作笔录，检查并记录医疗机构的《医疗机构执业许可证》及核准登记的诊疗科目，实际开展的超出其核准登记范围的诊疗科目及医疗技术名称、内容、项目、人员和执业资质情况及人数，使用的器械药品、医疗技术及诊疗患者的情况等庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查n（（3 3）医疗机构从事卫生技术工作的人员使用管理的检查）医疗机构从事卫生技术工作的人员使用管理的检查n 检查要求n医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

n 检查方法n现场检查医疗机构使用的卫生技术人员（医师、护士、药师以及医学影像、医学检验等医技人员）相关执业资格（或职称）情况和执业活动情况记录使用的非卫生技术人员的姓名，以及从事医疗卫生技术工作的内容、项目、使用器械药品、医疗技术手段；记录、收集、复制相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查n(4)(4)《医疗机构执业许可证》或科室、房屋管理的检查《医疗机构执业许可证》或科室、房屋管理的检查n检查要求n《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让n医疗机构不得将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查n检查方法n现场检查并制作笔录，检查《医疗机构执业许可证》及有效期、登记的执业地址；客观记载出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》、医疗文书、场所、科室；记录从事医疗行为的主体和开展诊疗活动的时间、内容、项目、诊疗科室、医疗设备设施、执业人员及资质等情况；记录、收集、复制诊疗过程中的诊疗记录（如门诊日志，现场和咨询活动记录，为患者撰写的病历和收费单据存根，药品采购管理记录，医疗用品采购管理记录等）、合作协议、合同、人员聘任书（合同）及工资表、医疗设备设施资产证明、诊疗活动绩效分配规定、买卖双方、转让双方、出借双方相关资金往来凭证等。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查n(5)(5)医疗机构疾病诊断书等医疗证明类文件管理的检查医疗机构疾病诊断书等医疗证明类文件管理的检查n检查要求n未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书n检查方法n现场检查并制作笔录，现场查验《医疗机构执业许可证》，出具虚假证明文件的名称和内容，该证明文件的出具人员；记录、收集、复制该虚假证明文件、相关病历、检查治疗单、检验单等 　 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业行为的监督检查医疗机构执业行为的监督检查庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构执业管理监督检查要点医疗机构执业管理监督检查要点检查项目目检查内容内容执业资格检查是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动；持有的《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内；《医疗机构执业许可证》是否通过买卖、转让、租借等非法手段获取的；持有的《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、变造；实际执业地点与批准登记的执业地点是否一致；有无非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动。

执业行为检查医疗机构改变名称、地址、法定代表人或者主要负责人、诊疗科目等登记事项是否办理变更手续；《医疗机构执业许可证》是否按期校验；诊疗活动是否超出登记范围；医疗机构是否使用非卫生技术人员（医师、护士、药师以及医学影像、医学检验等医技人员）；是否出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》；是否买卖、出借和转让标有医疗机构标识的票据或医疗文书；是否将医疗机构科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动；是否出具虚假证明文件 n检查依据检查依据n 《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士执业注册管理办法》、《处方管理办法》n检查内容检查内容n1 1、人员执业资质的检查、人员执业资质的检查n（1）医师执业资质检查n 检查要求n医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动n 检查方法n现场检查在医疗机构中从事相关执业活动的医师（包括执业医师和执业助理医师）的执业证书，并核查其相关执业证书的真实性和有效性认定其无相应有效资格后，进一步检查有关医师开展诊疗活动的情况。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业管理的监督检查n(2)(2)护士执业资质检查护士执业资质检查n 检查要求n护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书，护士执业注册有效期为5年n护士在其执业注册有效期内变更执业地点的应当办理变更手续护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册，准予延续，延续执业注册有效期为5年n检查方法n现场检查在医疗机构中从事护士执业活动护士的《护士执业证书》，核查执业证书的真实性和有效性（执业注册地点、执业注册有效期）庐江县卫生监督庐江县卫生监督人员执业资质的检查人员执业资质的检查n（（3 3）乡村医生执业资质检查）乡村医生执业资质检查n 检查要求n乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务未经注册取得乡村医生执业证书的，不得执业n 检查方法n现场检查在村医疗卫生机构中从事相关执业活动的乡村医生的执业证书，并核查其乡村医生执业证书的真实性和有效性认定其无相应有效执业证书后，进一步检查乡村医生开展有关诊疗活动的情况庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业资质的检查人员执业资质的检查n（（4 4）临床药师执业资质检查）临床药师执业资质检查n 检查要求n依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。

未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作n检查方法n现场检查在医疗机构中从事药学专业技术工作人员的《执业药师资格证书》、《执业药师注册证》或药学专业技术职务任职资格证书，核查执业证书或专业技术职务任职资格证书的真实性和有效性（执业类别、执业范围、注册有效期），检查临床药师培训培训情况庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业资质的检查人员执业资质的检查n2 2、人员执业行为的监督检查、人员执业行为的监督检查n（（1 1）医师执业行为的监督检查）医师执业行为的监督检查n 检查要求n医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育n检查方法n根据日常监督检查、举报投诉、案件移送、媒体曝光等来源，有针对性对医师相关执业行为进行检查检查可采取现场检查、询问调查、暗访等方式。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查 现场检查并制作笔录，检查记录从事医师执业活动的人员及取得医师执业资格情况，从事医师执业活动的时间、内容、对象、服务对象数量及收入等；使用的药品器械和技术手段；记录、收集、复制与医师执业活动有关的病历、处方、检查治疗单、收费单等 n(2)(2)护士执业行为的监督检查护士执业行为的监督检查n 检查要求n护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护；护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私；护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查 检查方法现场检查护士执业行为，记录护士违规执业的时间、内容、后果；记录、收集、复制相关病历、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）、护理记录、检查治疗单、其他医疗文书等。

（（3 3）乡村医生执业行为的监督检查）乡村医生执业行为的监督检查 检查要求乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料乡村医生在执业活动中，不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处置乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，n对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查检查方法根据日常监督检查、举报投诉、案件移送、媒体曝光等来源，有针对性对乡村医生相关执业行为进行检查检查可采取现场检查、询问调查、暗访等方式现场检查并制作笔录，检查记录从事乡村医生执业活动的人员及取得执业资格情况，从事乡村医生执业活动的时间、内容、对象、服务对象数量及收入等；使用的药品、器械和技术手段；记录、收集、复制与乡村医生执业活动有关的病历、处方、检查治疗单、收费单等。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查（（4 4）临床药师执业行为的监督检查）临床药师执业行为的监督检查 检查要求 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性药师应当对处方用药适宜性进行审核药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂n检查方法n现场检查并制作笔录，检查记录从事药师处方调剂执业活动的人员及取得《执业药师注册证》或药学专业技术职务任职资格证书情况，从事药师处方调剂执业活动的时间、内容等；记录、收集、复制与药师处方调剂执业活动有关的处方、药品。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所人员执业行为的监督检查人员执业行为的监督检查医疗机构人员执业管理监督检查要点医疗机构人员执业管理监督检查要点检查内容检查内容检查内容检查内容人员执业资格检查医师医师执业是否取得《医师执业证书》；《医师执业证书》是否以不正当手段取得；医师实际执业地点、类别和范围是否与注册一致 护士护士执业是否取得《护士执业证书》；《护士执业证书》是否在有效期限内；护士实际执业地点是否与注册地点一致乡村医生乡村医生执业是否取得《乡村医生执业证书》；《乡村医生执业证书》是否以不正当手段取得；乡村医生实际执业地点是否与注册一致临床药师临床药师执业是否取得药学专业技术职务任职资格证书或《执业药师注册证》；《执业药师注册证》是否在注册有效期内检查项目检查项目 检查内容检查内容 人员执业行为检查医师 医师是否违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果；医师是否由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果；医师是否造成医疗责任事故；医师是否未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；医师是否隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料；医师是否使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械；医师是否不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；医师是否未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗；医师是否泄露患者隐私，造成严重后果；医师是否利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益；医师是否发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣；医师是否发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡不按照规定报告医疗机构人员执业管理监督检查要点医疗机构人员执业管理监督检查要点检查项目检查项目 检查内容检查内容 人员执业行为检查护士护士是否发现患者病情危急未立即通知医师；护士是否发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告；护士是否泄露患者隐私；护士是否发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护临床药师临床药师是否未按照规定调剂处方药品，情节严重；处方的调配人、核对人是否违反规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果乡村医生乡村医生是否执业活动超出规定的执业范围，或者未按照规定进行转诊；乡村医生是否违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品；乡村医生是否违反规定出具医学证明，或者伪造卫生统计资料；乡村医生是否发现传染病疫情、中毒事件不按规定报告；乡村医生是否违反规定进行实验性临床医疗活动；乡村医生是否重复使用一次性医疗器械和卫生材料医疗机构人员执业管理监督检查要点医疗机构人员执业管理监督检查要点1 1、医疗美容服务监督检查、医疗美容服务监督检查n 检查要求n任何单位和个人，未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目，不得开展医疗美容服务。

n未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员不得从事医疗美容诊疗服务n检查方法n现场检查并制作笔录，现场查验《医疗机构执业许可证》及许可范围，记录擅自或扩大诊疗范围医疗美容服务的时间、地点、内容、方法、从业人员及相关资质证书，使用的药品、器械；记录、收集、复制和医疗美容服务有关的病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构专项诊疗技术监督检查医疗机构专项诊疗技术监督检查 2 2、计划生育技术服务监督检查、计划生育技术服务监督检查n 检查要求n从事计划生育技术服务的医疗、保健机构，由县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，在其《医疗机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目计划生育技术服务人员应当依照执业医师法和国家有关护士管理的规定，分别取得执业医师、执业助理医师、乡村医生或者护士的资格任何机构和个人不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠n  检查方法n现场查验从事计划生育技术服务医疗、保健机构《医疗机构执业许可证》注明的计划生育技术服务项目以及许可证有效期、校验等情况；检查其中从事计划生育技术临床医疗服务相关人员（医师、护士等）执业资格和注册情况；检查是否从事超出计划生育技术服务项目的诊疗活动及进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的行为。

       庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构专项诊疗技术监督检查医疗机构专项诊疗技术监督检查 医疗机构专项诊疗技术监督检查要点医疗机构专项诊疗技术监督检查要点检查项目检查项目检查内容检查内容母婴保健技术机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展母婴保健技术服务；是否在有效期限内；从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》，是否在有效期限内；机构或者人员是否超范围开展母婴保健技术，是否出具虚假证明文件；从事母婴保健技术服务的人员是否进行胎儿性别鉴定 计划生育技术机构《医疗机构执业许可证》是否核准二级科目计划生育专业以及注明计划生育技术服务项目；从事计划生育技术服务人员的执业资质是否取得执业医师、执业助理医师、乡村医生或者护士的资格和《计划生育技术服务人员合格证》，有关证件是否在有效期限内；计划生育技术服务人员是否按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从事计划生育技术服务；机构和人员是否非法为他人施行计划生育手术，是否利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠；机构和人员是否实施假节育手术、出具假计划生育证明。

医疗美容机构开展医疗美容服务是否经医疗美容科目登记或美容医疗机构是否取得《医疗机构执业许可》；是否超范围开展医疗美容服务；开展的医疗美容项目是否向登记机关备案；实施医疗美容项目的主诊医师和医疗美容护士是否符合规定要求；医疗美容项目是否由主诊医师负责或在其指导下实施n检查依据n《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生应急条例》、《医院感染管理办法》、《卫生部办公厅关于印发〈传染病信息报告管理规范〉的通知》、《卫生部办公厅关于印发〈国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）〉的通知》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、卫生部关于修改《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的通知 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构疫情报告监督检查医疗机构疫情报告监督检查n检查要求n医疗机构应建立疫情报告的管理组织，由院领导负责，组成人员须涵盖所有相关科室；有专人进行疫情日常管理n医疗机构应建立疫情报告管理制度，各相关科室都应有与自已实际相结合的管理制度n检查方法n索取成立疫情报告相关组织的文件，核实是否由院领导负责并由各相关科室人员组成；是否发文成立专门的部门或科室或指定专人进行疫情的日常管理。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所疫情报告组织、制度的检查疫情报告组织、制度的检查 检查要求n预检分诊点应有统一的登记本对预检分诊的病人进行登记，登记内容应完整、详细；各有关科室应有统一的门诊登记本其中应有传染病相关内容及流行病史询问的内容，登记内容应完整、详细；传染病诊断和报告应及时、规范，符合院内流程、方式、时限的要求；传染病报卡的填写应及时、完整、规范n检验科、放射科等，应按检验、检查规范的要求在规定的时间内出具检验、检查结果报告，结果应及时、规范报告有关科室n按有关部门的要求使用规范的传染病报告登记本，进行规范、详细、完整、准确的登记；及时、规范、准确地进行传染病报告，做到不瞒报、不谎报、不漏报、不缓报 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所疫情报告流程检查疫情报告流程检查检查方法n现场检查预检分诊点及各有关科室，分诊病人、传染病病人登记是否规范，诊断报告是否及时、规范，传染病报卡填写是否及时、规范；现场询问医务人员、疫情管理人员各项制度落实情况n现场检查出具传染病检验、检查结果报告的记录，是符合规范的要求，符合院内流程、方式、时限的要求；现场询问医务人员、疫情管理人员各项制度落实情况。

n现场查看台账和资料，是否按要求定期开展自查，自查对象是否涵盖传染报告所有相关科室，自查内容是否涵盖全流程 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所疫情报告流程检查疫情报告流程检查     检查要求n应定期开展培训，对象应包括所有与传染病疫情报告有关的人员，内容应包括法律法规、规章规范、院内的规章制度等n 检查方法n现场查看台账和资料，是否定期开展培训，对象和内容是否符合要求；抽查几名相关人员，了解相关法律法规、规章规范和制度的掌握情况 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医务人员的培训检查医务人员的培训检查     医疗机构传染病疫情报告监督检查要点医疗机构传染病疫情报告监督检查要点检查项目目 检查内容内容疫情管理组织及制度 立疫情管理组织，人员组成是否符合要求，是否有专门的管理科室或人员；是否建立疫情管理制度、制度完备、规范，可操作性 疫情报告流程管理 门诊部登记是否规范；诊断和报告是否及时、规范；传染病报卡的填写是否及时、完整、规范；住院部诊断和报告是否及时、规范；传染病报卡的填写是否及时、完整、规范；辅助检查部门的检验、检查结果记录是否规范；出具检验、检查结果报告是否及时、规范；疫情管理部门是否进行审核、订正、查重、补报；传染病报告登记是否规范； 是否存在瞒报、谎报、漏报、缓报的情况；网络直报系统是否运转正常；是否开展传染病报告分析。

疫情报告自查管理 是否定期开展自查；自查对象是否涵盖传染报告所有相关科室；自查内容是否涵盖全流程；是否在院内进行通报、是否与奖惩结合；存在问题的部门整改是否到位 人员培训 是否定期开展培训；培训对象是否符合要求；培训内容是否符合要求；抽查人员是否掌握相关知识     检查依据n 《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《医院感染管理办法》、《和〈感染性疾病病人就诊流程〉的通知》、《卫生部办公厅关于印发〈急性呼吸道发热病人就诊规定〉的通知》、《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)n 检查内容n检查传染病诊疗的组织及制度，预检分诊庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构传染病诊疗监督检查医疗机构传染病诊疗监督检查 检查要求n开展传染病诊疗的医疗机构应设立传染病诊疗专门科室（或门诊），院内应成立传染病防治领导小组，由院长担任组长，成员应涵盖所有有关科室，要分工明确，职责到位，有专人负责发热呼吸道门诊、肠道门诊等传染病门诊的管理n医疗机构应建立传染病会诊制度、预检分诊制度、转诊制度、归口管理制度、传染病诊断和治疗规范、传染病消毒管理制度、实验室生物安全制度、传染病疫情应急预案、院感管理制度等。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所传染病诊疗组织及制度的检查传染病诊疗组织及制度的检查    庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所传染病诊疗组织及制度的检查传染病诊疗组织及制度的检查检查方法检查医疗机构传染病防治组织领导、相关科室工作职能和工作制度的文件查阅培训相关材料，包括培训方法、内容、参加人员的签到名单、考试等情况查阅院内自查记录，是否对发现问题进行整改落实n 检查要求n 预检分诊点应有明显的标识；选址应相对隔离、通风良好并流向合理、具备消毒隔离条件；分诊点应有体温表、口罩、登记本；医护人员应掌握流行病史调查的方法n 检查方法 n现场查看预检分诊点的标识；选址是否合理；体温表、口罩、病人就诊登记本的准备情况n对前来就诊的病人有无测量体温，是否合理分诊必要时可去相关科室追踪检查庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所预检分诊的检查预检分诊的检查 检查要求n医疗机构应根据卫生部规定的传染病诊断、治疗标准诊治传染病人首诊医疗机构接诊发现传染病病人或者疑似传染病病人，应立即按规定报告，并及时将病人的病历复印件随同病人一并交付转入的医疗机构，且应办理交接手续n 检查方法n检查不具备传染病救治能力的医疗机构，发现病人有无报告和转诊，转诊手续是否完备。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所传染病诊治的检查传染病诊治的检查医疗机构传染病诊疗监督检查要点医疗机构传染病诊疗监督检查要点检查项目目检查内容内容组织及制度 是否成立由主要领导负责的传染病防治领导组，并指定医院领导负责感染性疾病管理工作；并分工明确，专人负责是否组织全员培训；工作制度是否健全，工作流程是否上墙预检分诊 预检分诊点设置是否合理，是否对前来就诊的病人测体温是否安排有经验的高年资医护人员负责预检分诊工作是否对就诊患者询问流行病学史 传染病诊治 是否按卫生部规定的传染病诊治标准进行诊治不具备传染病救治能力的医疗机构，发现病人是否及时报告和转诊，转诊手续是否完备 n检查依据n《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、卫生部《消毒产品标签说明书管理规范》、卫生部《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《乙醇消毒剂卫生标准》、《戊二醛消毒剂卫生标准》n 检查内容n检查消毒产品的进货验收、索证制度及执行情况；标签说明书；消毒产品使用管理；使用中消毒产品的卫生质量庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构消毒产品使用管理监督检查医疗机构消毒产品使用管理监督检查n检查要求n医疗机构采购消毒产品应当建立并执行进货检查、验收制度。

对卫生部纳入管理的消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物、灭菌包装物）等消毒产品，应当索取省级以上卫生行政部门核发的生产企业卫生许可证（限国产产品）、卫生部消毒剂和消毒器械卫生许可批件或《卫生安全评价报告》（卫生部未实行许可管理的消毒剂、消毒器械）n 检查方法n检查医疗机构消毒产品管理相关材料，是否建立进货验收制度，是否索取产品的生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件或卫生安全评价报告复印件应当加盖原件持有者的印章庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所消毒产品索证的检查消毒产品索证的检查n检查要求n消毒产品标签、说明书标注的有关内容应当真实，无虚假夸大、明示或暗示对疾病的治疗作用和效果的内容n消毒产品名称符合《卫生部健康相关产品命名规定》消毒剂、消毒器械的名称、剂型、型号、批准文号、有效成分含量、使用范围、使用方法、有效期/使用寿命等应与省级以上卫生行政部门卫生许可一致；卫生用品主要有效成分含量应当符合产品执行标准规定的范围n经卫生部审批的消毒产品杀灭微生物类别应与卫生部卫生许可时批准的一致；不经卫生部审批的消毒产品，其杀灭微生物类别应与省级以上卫生行政部门认定的消毒产品检验机构出具的检验报告一致。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所消毒产品标签说明书的检查消毒产品标签说明书的检查   应标注有效的生产企业卫生许可证号和/或产品许可批件证号等n 检查方法n检查医疗机构使用的消毒产品的标签说明书；产品的生产单位、标签说明书是否与索取的卫生许可证、卫生许可批件相符检查《卫生安全评价报告》中的产品名称、规格、剂型、责任单位、生产单位、标签说明书等信息与实际使用的产品是否相符庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所消毒产品标签说明书的检查消毒产品标签说明书的检查消毒产品标签及说明书禁止标注以下内容：消毒产品标签及说明书禁止标注以下内容： 卫生巾（纸）等产品禁止标注消毒、灭菌、杀菌、除菌、药物、保健、除湿、润燥、止痒、抗炎、消炎、杀精子、避孕，以及无检验依据的抗（抑）菌作用等内容 n卫生湿巾、湿巾等产品禁止标注消毒、灭菌、除菌、药物、高效、无毒、预防性病、治疗疾病、减轻或缓解疾病症状、抗炎、消炎、无检验依据的使用对象和保质期等内容卫生湿巾还应禁止标注无检验依据的抑/杀微生物类别和无检验依据的抗（抑）菌作用湿巾还应禁止标注抗/抑菌、杀菌作用 n抗（抑）菌剂产品禁止标注高效、无毒、消毒、灭菌、除菌、抗炎、消炎、治疗疾病、减轻或缓解疾病症状、预防性病、杀精子、避孕，及抗生素、激素等禁用成分的内容；禁止标注无检验依据的使用剂量及对象、无检验依据的抑/杀微生物类别、无检验依据的有效期以及无检验依据的抗（抑）菌作用；禁止标注用于人体足部、眼睛、指甲、腋部、头皮、 消毒产品标签及说明书禁止标注以下内容：消毒产品标签及说明书禁止标注以下内容：n头发、鼻粘膜、肛肠等特定部位；抗（抑）菌产品禁止标注适用于破损皮肤、粘膜、伤口等内容隐形眼镜护理用品禁止标注全功能、高效、无毒、灭菌或除菌等字样，禁止标注无检验依据的消毒、抗（抑）菌作用，以及无检验依据的使用剂量和保质期。

n消毒剂禁止标注广谱、速效、无毒、抗炎、消炎、治疗疾病、减轻或缓解疾病症状、预防性病、杀精子、避孕，及抗生素、激素等禁用成分内容；禁止标注无检验依据的使用范围、剂量及方法，无检验依据的杀灭微生物类别和有效期；禁止标注用于人体足部、眼睛、指甲、腋部、头皮、头发、鼻粘膜、肛肠等特定部位等内容 n消毒产品的标签和使用说明书中均禁止标注无效批准文号或许可证号以及疾病症状和疾病名称（疾病名称作为微生物名称一部分时除外，如“脊髓灰质炎病毒”等）     庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所消毒产品使用管理的检查消毒产品使用管理的检查 检查要求检查要求医疗机构使用的消毒产品应符合国家有关法规、标准和规范等管理规定，并按照批准或规定的范围和方法使用医疗机构应按要求对使用中消毒剂和消毒器械的消毒灭菌效果进行监测 检查方法检查方法检查使用中消毒产品的使用范围和使用方法是否与卫生部产品许可批件（或规定的）一致；现场检查消毒液的配制方法是否符合要求；检查是否按要求对使用中消毒剂和消毒器械的消毒灭菌效果进行监测   庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所        医疗机构消毒产品使用管理监督检查要点医疗机构消毒产品使用管理监督检查要点检查项目检查项目 检查内容检查内容 消毒产品索证检查 消毒产品管理材料是否完整；是否对使用中的消毒产品进行索证检查。

消毒产品使用管理 使用范围和使用方法是否与卫生部产品许可批件一致；消毒液配制方法是否符合要求；是否按要求进行消毒灭菌效果监测 n检查依据n《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《卫生部 国家环境保护总局关于印发<医疗废物分类目录>的通知》、《国家环境保护总局 卫生部关于发布<医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定>的通知》等n 检查内容n检查医疗机构医疗废物管理的组织与制度；医疗废物分类收集、医疗废物院内运送；医疗废物暂时贮存；医疗废物集中处置和自行处置等 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗机构医疗废物管理监督检查医疗机构医疗废物管理监督检查n检查要求n建立健全医疗废物管理责任制，法定代表人或主要负责人是第一责任人，切实履行职责；n设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员负责检查督促、落实本单位医疗废物的管理及相关工作人员的知识培训工作； n制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案和报告制度。

n组织对进行医疗废物处置相关工作人员的培训和职业卫生安全防护紧急处理的培训  庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物管理组织与制度的检查医疗废物管理组织与制度的检查n检查方法n查阅文件，是否落实医疗废物管理的第一责任人，是否落实监控部门或专（兼）职人员，明确职责n查阅文件，是否公布医疗废物管理制度；现场检查相关制度的实施和执行情况n查阅医疗废物管理的院内自查情况n收集、查阅有关书面材料，如对医务人员的培训情况、工作人员健康体检及其档案、对相关人员职业安全防护措施的实施情况庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物管理组织与制度的检查医疗废物管理组织与制度的检查n检查要求n医疗机构负责医疗废物的分类收集，在医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明；分类收集医疗废物时应按照不同类别分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内n医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终走向以及经办人签名等项目登记资料至少保存三年 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物分类收集的检查医疗废物分类收集的检查n检查方法n询问管理人员医疗废物分类收集制度，如每天收集时间、收集间隔时间、收集人员、分类收集要求和收集方法、使用的包装物或容器。

n询问收集人员医疗废物每天收集时间，收集间隔时间，收集方法，使用的包装物或容器等n收集有关书面材料：医疗废物收集登记本，包装物或容器影像资料等n现场查看医疗废物分类情况，医疗废物产生点是否有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明，是否按规定进行分类存放     庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物分类收集的检查医疗废物分类收集的检查n检查包装物和容器是否按规定材料制作，使用统一颜色、标识的专用包装物或者容器，符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》n检查医疗废物产生点的登记、交接记录及收集情况在相关业务科室中是否有将医疗废物随意乱丢或将医疗废物放入生活垃圾内的现象n检查医疗废物在收集时有否将包装物或者容器及时封口紧实、严密，有否破损、外溢现象 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物分类收集的检查医疗废物分类收集的检查n检查要求n医疗机构在运送医疗废物前，包装物或者容器的标识、标签及封口应符合有关要求；运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体；具体操作从业人员应按规定配戴防护用具，专用车辆（工具）应按规定使用后到指定地点及时进行消毒清洗。

医疗机构将医疗废物交医疗废物集中处置单位处置时，应依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物院内运送的检查医疗废物院内运送的检查n检查方法n询问运送人员相关医疗废物管理制度，查看运送工具是否符合相关要求n查阅有关工作材料等，如医疗废物收交登记等n检查医疗废物包装袋、盒（瓶）、周转箱及运送车辆箱体是否完好无损，各种专用工具是否符合医疗废物包装物和包装容器的要求、专用标识是否醒目n运送时间、路线是否避免医疗高峰、用餐时间 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物院内运送的检查医疗废物院内运送的检查n现场查看运送工具及消毒清洁情况（使用的消毒剂是否符合国家要求、消毒次数、使用浓度、使用方法、作用时间）查看消毒器具及它使用工具n在院内从医疗废物产生点到医疗废物暂存处是否有丢弃医疗废物，是否有在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物现象n直接参与收集运送医疗废物人员是否采取个人防护措施（如口罩、帽子、工作服/防护服、雨靴、围裙等），询问其若工作时身体受损伤，如何紧急处理，了解接受专业技术、安全防护等知识培训情况危险废物转移联单填写是否完整，保存是否齐全 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物院内运送的检查医疗废物院内运送的检查n检查要求n医疗废物暂时贮存场所：必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度应确保设施内不受雨水、洪水冲击或浸泡；必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开；应有严密的封闭措施，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，设专（兼）职人员管理，避免非工作人员进出；地面和米高的墙裙必须进行防渗处理，地面有良好的排水设施，易于清洁和消毒，产生的废水应用管道直接排人医疗机构内的医疗废水消毒、处理系统；暂时贮存场所外，应设有供水龙头；暂时贮存场所内应张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识；在库房外的明显处应设置医疗废物的警示标识。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物暂时贮存的检查医疗废物暂时贮存的检查n贮存医疗废物时应做到：医疗废物暂时贮存的时间最长不超过48小时，病理性废物应当在低温或者防腐条件下暂时贮存；暂时贮存场所应在废物清运之后消毒冲洗，冲洗液应排入医疗卫生机构内的医疗废水消毒、处理系统，暂时贮存柜（箱）应每天消毒一次 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物暂时贮存的检查医疗废物暂时贮存的检查         庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物暂时贮存的检查医疗废物暂时贮存的检查检查方法询问管理人员和工作人员医疗废物管理制度，检查暂存点布局，设施、设备，暂时贮存时间，警示标志、安全防护措施、清洗消毒是否符合要求现场检查医疗废物暂存处设置是否与医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾保持一定距离，门外警示标识是否醒目现场检查暂存设施是否有严密的封闭措施，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，能否避免非工作人员进出 n现场检查暂存点室内（外）有无设水龙头，地面和米高的墙裙是否进行防渗处理，地面是否有良好的排水设施，易于清洁和消毒，产生的废水是否能直接排人医疗机构内的污水消毒系统。

n现场检查暂存点室内是否设有明显的“禁止吸烟、饮食”的警示标识n现场检查分类包装的医疗废物是否及时盛放在周转箱内，是否散、乱，内部摆放是否整洁n现场检查有无配备专（兼）职管理人员，现场工作人员个人防护措施是否配戴齐全n现场检查专用暂时贮存柜（箱），柜（箱）是否密闭并采取安全措施，如加锁和固定装置，外部有无设置警示标识；是否便于清洗、消毒庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物暂时贮存的检查医疗废物暂时贮存的检查n检查要求n医疗机构应当及时与取得县级以上人民政府环境保护部门颁发的经营许可证从事医疗废物集中处置活动的单位签订有效处置协议移交及时，医院医疗废物日产生量与移交数量一致，医疗废物转移联单填写齐全，保存完整除暂存处外，应无将医疗废物混入其它废物、生活垃圾及丢弃、倾倒、堆放医疗废物的现象庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物集中处置的检查医疗废物集中处置的检查n检查方法n查看是否与医疗废物集中处置单位签订处置协议，医疗废物转移联单是否齐全，填写项目是否完整，是否保存5年以上必要时可抽查其中1-2个月的转移联单，处置量与登记量是否相符n检查院内医疗活动场所和其它废物收集场所，有无将医疗废物混入其它废物、生活垃圾及非收集、非贮存地点丢弃、倾倒、堆放医疗废物的现象。

庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所n检查要求n不具备集中处置医疗废物条件的农村医疗机构，应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置产生的医疗废物自行处置医疗废物时，使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处埋；能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，消毒后集中填埋；有完整的产生、处置（消毒、毁形）登记资料庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物依法自行处置的检查医疗废物依法自行处置的检查n检查方法n医疗机构是否指定自行处置人员，交接记录项目有无医疗废物的种类、数量等交接内容医疗废物处置登记本是否保存达5年n未自建处置设备自行焚烧的医疗机构，现场检查焚烧地点的选址是否符合要求，焚烧是否完全n未自建处置设备且不能自行焚烧采取集中填埋的医疗机构，现场检查有无集中填埋，填埋的医疗废物是否消毒后处理使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物是否作消毒并毁形 庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所医疗废物依法自行处置的检查医疗废物依法自行处置的检查    医疗机构医疗废物监督检查要点医疗机构医疗废物监督检查要点检查项目目检查内容内容管理组织与制度是否实行院长负责制；有无管理（责任）科室和专（兼）职人员。

医疗废物管理制度是否齐全；有无医疗废物处置工作流程和要求；是否制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案；是否对有关人员进行相关法律法规和处置技术、安全防护以及紧急处理等知识培训；有无工作人员配备必要的防护用品、健康体检和健康档案 分类收集 医疗废物产生点是否有分类收集方法的示意图或者文字说明；是否按规定进行分类存放，按照类别分别置于专用包装容器内；专用包装容器和专用运送工具及车辆是否有警示标识、包装容器有无破损、渗漏；有无丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾现象；传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾是否按医疗废物处置；医疗废物收集登记是否有交接时间、人员签名；有关材料是否按规定时间保存     医疗机构医疗废物监督检查要点医疗机构医疗废物监督检查要点检查项目目检查内容内容暂存管理 暂存点选址、布局是否合理，警示标识明显，有“五防”及安全防护措施；运送车辆使用后是否清洗、消毒 集中处置 是否与医疗废物集中处置单位签订处置协议，医疗废物转移联单是否齐全，填写项目是否完整，是否保存5年以上 不具备集中处置条件的单位 是否符合“能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，消毒、毁形后集中填埋”原则。

个人防护 从事医疗废物处置人员是否配备必要的防护用品，如防护帽、防护眼镜、工作服（连衣裤）、围裙、雨靴、手套等        谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！庐江县卫生监督所庐江县卫生监督所。