新生儿和低体重新生儿麻醉指南.docx

新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2017版）新生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期产儿，介于之间的为足月儿孕龄23～27周出生为极低胎龄新生儿低体重新生儿（low birth weight newborn, LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿随着医疗技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的几率增多，存活率日趋提高由于其具有特殊的解剖特点，生理发育尚不完全成熟，生理储备功能低下，且常并发各种合并症，新生儿对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高因此，要求麻醉科医师除要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的病理生理特点以保障患儿围术期安全    一、新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点    1.呼吸窘迫综合征    新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关尤其是低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿    2.支气管肺发育不良    支气管肺发育不良是早产儿的一种慢性肺部病变。

诊断依据包括胸部X片的异常及矫正胎龄36周仍需氧气支持支气管肺发育不良的发生，可能与慢性炎症或感染有关部分患儿存在肺外周血管的肌层发育异常、肺动脉高压及右心室肥大早产儿肋间肌发育极差，加之膈肌I型纤维少，因此易发生呼吸衰竭    3.胎粪吸入性综合征    也称为胎粪吸入性肺炎，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，严重者发展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和过期产儿主要表现为呼吸功能不全和窒息当呼吸停止超过15s～30s时，常有心动过缓和发绀    4.持续性肺动脉高压    出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症、心力衰竭等症状持续性肺动脉高压常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低体温和早产等临床上可合并见于心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌脓毒症等患儿    5.动脉导管未闭推荐精选    主动脉和肺动脉之间存在的动脉导管保留着左向右分流的胎儿式循环，动脉导管解剖性闭合发生在出生后2-3周，此时循环称过渡型循环。

低氧血症、高碳酸血症、麻醉药诱发的周围血管张力改变等多种因素，导致新生儿循环系统在胎儿型与成人型之间动态平衡这种过渡性循环的时间延长，进一步引发或加剧高碳酸血症、低氧血症，并可导致酸中毒、低温和充血性心力衰竭    6.坏死性小肠结肠炎    小肠结肠黏膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、便血、窒息、酸中毒和脓毒症、感染性休克等坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，这些患儿出生后曾有缺氧、窒息史，肠黏膜因缺血缺氧发生损伤，此时如过早喂养则肠道内细菌易获得良好的繁殖条件，并通过损伤粘膜入血，产生上述一系列病理生理变化    7.胃食管反流      新生儿食管的解剖与功能发育不完善，食管短小，括约肌菲薄，食管远端第三段蠕动容积相对不足，在合并胃内压增加的情况下很容易发生反流（如哭闹、面罩加压供氧、胃潴留及先天性胃肠道发育畸形等），加之呼吸和吞咽相互协调能力发育不完善，故新生儿反流误吸率高（约40%的新生儿至少在最初几天内会发生反流）严重的可致吸入性肺炎、气道痉挛及呼吸窘迫等所有新生儿都可能存在生理性反流，而病理性反流可导致呼吸异常等，包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血，甚至危及生命。

    8.黄疸     主要由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少造成低体重新生儿出现黄疸时其血清总胆红素水平常超过15mg/dl一般在出生后24h内出现，生理性黄疸一般3~4周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸严重者因间接胆红素过多，透过血脑屏障对中枢神经系统造成不利影响，称为“核黄疸”高胆红素血症可损伤患儿的肝功能，影响麻醉药物的代谢及凝血功能    9.  低糖血症     目前多数学者认为，全血血糖<2.2mmol/L（40mg/dl）应诊断为新生儿低糖血症，而不考虑出生体重、胎龄和生后日龄，多见于低出生体重儿新生儿低糖血症的病因包括：新生儿及低出生体重儿的糖原和脂肪贮存量少，而相对代谢所需能量较高；缺氧、低体温和摄入减少及外科疾病等应激状态使代谢率增加，耗糖过多；暂时性高胰岛素血症（母亲孕期糖尿病史）及严重溶血病刺激胰岛素分泌均可导致低血糖的发生；先天性内分泌和代谢性疾病如半乳糖血症、亮氨酸过敏症、及脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全症状和体征常为非特异性，多出现在出生后数小时至1周内，或因伴发其他疾病过程而被掩盖主要表现为反应差、阵发性发绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的出现多汗、苍白及反应低下等。

低糖血症易引起脑损伤，致低糖血症脑病，造成不可逆性中枢神经系统损伤可导致中枢神经系统损伤，严重时可出现延脑生命中枢功能障碍的症状推荐精选    10. 低钙血症     血钙总量低于1.75～2mmol/L(7.0～8.0mg/dl)或游离钙低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)，易发生在新生儿早期早产儿、低体重儿、有窒息史、糖尿病母亲分娩及接受枸橼酸血或新鲜冰冻血浆的新生儿常发生低钙血症低钙血症时神经肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐、肌张力低、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状，严重可致窒息、心搏骤停    11. 脑室内出血    与发育不成熟、早产、窒息性缺氧、外伤和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低婴儿相对脆弱的脑血管系统以及脑血流自主调节能力的缺乏可能是脑室内出血的主要原因    12. 早产儿视网膜病    本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，绝大多数见于胎龄少于32周、体重不足1600g的早产儿，也偶见于超过上述体重的足月产儿该病是因尚未发育完全的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间、高浓度吸氧时（具体时限及氧浓度尚未有定论），产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。

目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧疗，其他还包括高碳酸血症、高钠血症、低糖血症、低血压酸中毒、贫血输血、高胆红素血症、脓毒症、低体温等等新生儿麻醉过程中要格外注意，避免长时间应用高浓度的氧气对体重<1600g或妊娠不足37周的早产儿，除非患儿有低氧血症(SpO2<95％)，否则不宜用纯氧吸入在患儿氧分压允许的情况下，尽可能采用空氧混合气体吸入二、麻醉前准备    1.术前评估    （1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围生期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要早产儿的评估除了回顾新生儿期资料，还需评估早产可能带来的并发症    （2）通过体检对其进行全面、系统的评估    （3）实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、心电图及胸部X光检查等，特殊患者可以增加血气、血生化等相关方面的检查    2.禁食    术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，术前4h禁食母乳；术前2h禁清饮    3.术前给药    低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg     4.术前准备    （1）新生儿和低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降应准备各种保温措施，如使用适当转运设备（温箱）并在转运期间注意覆盖保暖、暖风毯或照射加温、对皮肤消毒液进行加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体、保持手术室的温度、所输液体和血制品也加温等。

手术间的温度应该维持在26℃～30℃术中注意持续监测体温推荐精选    （2）新生儿体重低，体内总血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血    （3）术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿内环境到最佳状态再行手术    （4）对于行消化道手术的患儿，术前常规放置胃管，麻醉前应抽吸胃管，以减少反流误吸的发生几率三、麻醉方法    麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定    1．骶管麻醉    骶管麻醉可以单独使用，也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小, 具有术后镇痛作用    （1）新生儿骶裂孔到胸部硬膜外间隙比成人更为平直，可以满足上腹部手术    （2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺    （3）局麻药常选用作用时间长，安全性高的利多卡因或罗哌卡因，亦可选用左旋布比卡因其中，利多卡因6～8mg/kg，浓度：新生儿0.5%～0.6%，低体重新生儿0.25%～0.5%；罗哌卡因1～2mg/kg或左旋布比卡因1～2mg/kg，浓度0.075%～0.15%。

    （4）穿刺时容易误穿硬膜，应当注意推药时先给予试验剂量1～2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量    2. 气管内插管全麻    绝大多数新生儿手术均应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌吸入麻醉药七氟烷可与氯胺酮、芬太尼复合应用    （1）麻醉诱导    1) 吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，是目前临床最常用的吸入诱导药物氧化亚氮不适用于低体重新生儿及腔镜手术的麻醉一旦在麻醉诱导过程中出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%高流量氧气冲洗回路详可参照《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见（2017）》    2) 静脉麻醉诱导：如患儿已建立静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可酌情使用推荐精选    （2）气管插管：新生儿的喉头位置（C3～C4）较成人（C5～C6）高且前倾，不易暴露声门插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。

新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45°角向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片更易挑起会厌暴露声门新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿其次，新生儿以及低体重儿呼吸储备功能差，对缺氧耐受差，因此气管插管时既要注意动作轻柔，又要快速准确导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入，可尝试换用小一号气管导管建议使用可视喉镜，以提高首次插管成功率新生儿一般选用ID3.0～3.5号气管导管，低体重新生儿一般选用ID 2.0～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3根相邻上、下型号的气管导管备用预计气管导管插入深度（牙龈至气管中段）：新生儿9～11cm，低体重儿7～9cm插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测确认气管导管是否在气管内，确定气管导管进入深度后，妥善固定导管，摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置    （3）麻醉维持：可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很。