院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).doc

院内发生压力性损伤RＣA分析报告 　 　　 　 　 患者姓名:王超发生地点： EＩCU一、 事件定义:06月12日患者发生院内压力性损伤本案例进行ＲCＡ的鉴定与理由：１.风险评估:本案伤害限度虽属轻度,故SAC评估落在3级不应进行RCA2.以系统问题评估:经IDT决策树评估后，本案属系统问题,可以进行ＲCＡ3.虽需SＡC和ＩＤＴ同步具有条件方可进行ＲCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势,故可以进行RCA二、事件描述时间事件０６-03　18：00病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状护理记录笼统描述臀部大面积擦伤双下肢无活动及感觉压力性损伤风险评估：1０分，属高危，挂标记牌提示0６-04 ０８:00检查气垫床中央充气不充足,未做特殊解决0６-09 0９:４3压力性损伤风险评估：11分，属高危,挂标记牌提示，继续软枕悬空骶尾部0６-10　1０:00臀部擦伤处部分结痂,继续软枕悬空骶尾部0６-12 0２:0０交接班时交班者未诉重要病情，接班者未追问病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口06-12　08:3０晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2ｃm水泡，立即报告护士长,予以水胶体敷料粘贴，软枕悬空患处,再次宣教。

经鉴定为2期压力性损伤严格交接班，加强翻身06-１２ ０８:4０口头报告或书面报告不良事件三　、差别分析事件发生 　日期/时间摘述发生流程详述实际发生事件通过对的做法(原则流程)与否有差别（Y/N)失误问题差别因素分析(近端因素)０６－１2 ０2:０0上、下夜夜班交接班病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳，交接班者未交接病情（下肢无知觉），主管护士不明病情未仔细检查患处及时交接患者的基本状况易受压部位,仔细检查伤口愈合状况Ｙ责任护士未明确交接班内容，接班不仔细交接班不仔细0６-120４:０0翻身未翻身q2ｈ翻身Ｙ医嘱未执行惯性思维06-12０6:３0翻身变化体位枕的位置，未检查局部皮肤每次翻身均应仔细检查皮肤变化状况　 Y检查不仔细工作态度不严谨0６-12　　08：３0晨间床旁交班夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中央可见一2*2cm水泡四、近端因素问题:院内压力性损伤1. 床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详2. 未q2h行翻身3. 护理记录描述不精确，过于笼统4. 气垫床充气不充盈,未及时上报解决五、主线因素1. 交接班内容不明,缺少专业培训2. 医嘱执行观念不强,监督力度局限性3. 医疗器械故障，未及时报修附件：一、因素树分析1.交接班内容不明　　 　 　 　 Why惯性思维，觉得对方理解 Why态度不严谨，未积极找寻问题Why有关制度职责培训不到位2. 医嘱执行观念不强Why病人较多，工作人员少Why 　 　　 翻身需耗费较大体力监督力度局限性，未引起注重Why3. 器械故障，未及时上报维修Why主人翁意识不强Why未以患者为中心Why有关机器故障频发，未引起注重。