微型营养评估MNA表完整优秀版.doc

微型营养评估（MNA)记录表营养筛检 分数1. 既往 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常2. 近 3 个月内体重下降情况0=大于 3kg1=1~3kg2=无体重下降3=不知道3. 活动能力0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出4. 既往 3 个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有1=无5. 神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6. 身体质量指数BMI(kg / m2) ：体重(kg)/身高(m)20=小于 191 = 19~小于 212=21~小于 233=大于或等于 23筛检分数(小计满分 14) :>12 表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价<11 提示可能营养不良，请继续以下评价一般评估 分数7. 独立生活(无护理或不住院)? 0=否1=是8. 每日应用处方药超过三种? 0=是1=否9. 褥疮或皮肤溃疡? 0=是1=否10. 每日可以吃几餐完整的餐食? 0=1 餐1=2 餐2=3 餐一般评估 分数11. 蛋白质摄入情况:*每日至少一份奶制品? A)是 B)否*每周二次或以上蛋类? A)是 B)否*每日肉、鱼或家禽? A)是 B)否0.0= 0 或 1 个“是”0.5=2 个“是”1.0=3 个“是”12. 每日食用两份或两份以上蔬菜或水果? 0=否1 =是13. 每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等): 0.0=小于 3 杯0.5=3~5 杯1.0=大于 5 杯14. 进食能力:0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15. 自我评定营养状况:0=营养不良1=不能确定2=营养良好16. 与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好17. 中臂围(cm):0.0=小于 210.5=21~221.0=大于等于 2218. 腓肠肌围(cm):0=小于 311=大于等于 31一般评估分数（小计满分 16）：营养筛检分数（小计满分 14）： MNA 总分（量表总分 30）： MNA 分级标准:总分≥24 表示营养状况良好总分 17—24 为存在营养不良的危险总分<17 明确为营养不良姓名性别年龄身高（m）体重指数（BMI） 临床诊断江 苏 省 中 医 院住院患者营养风险筛查 NRS-2002 评估一、患者资料住院号病 区 床号体重（kg）蛋白质（g/L）二、疾病状态疾病状态骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤分数12若“是”请打钩颅脑损伤、骨髓抑制、加护疾患（APACHE＞10 分）3合计三、营养状态营养状态分数若“是”请打钩正常营养状态03 个月内体重减轻＞5%或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少 20%-50%12 个月内体重减轻＞5%或 BMI18.5-20.5 或最近 1 个星期进食量（与需要量相2比）减少 50%-75%1 个月内体重减轻＞5%（或 3 个月内减轻＞15%）或 BMI＜18.5（或血清白蛋3白＜35g/L）或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%合计四、年龄年龄≥70 岁加算 1 分 1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需要营养支持治疗总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：营养风险筛查（NRS 2002)营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。

营养风险筛查方法：第一步 首次营养监测内容内容1、是否 BMI＜20.5？2、患者在过去 3 个月是否有体重下降？3、患者在过去一周内是否有摄食减少？4、患者是否有过严重疾病？以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测所有问题回答“否”，则每周重复筛查 1 次第二步 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分1.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗患者虚弱但不需要卧床蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2 分：患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少2.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0 分：定义——正常营养状态（2） 轻度（1 分）：定义——3 个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要量的 50%-75%3） 中度（2 分）：定义——2 个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50%。

4） 重度（3 分）：定义——1 个月内体重丢失 5%（3 个月内体重下降 15%）或 BMI＜18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%-25%注：3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 3.年龄评分：年龄＞70 岁为 1 分，年龄≤70 岁为 0 分4.评分结果与营养风险的关系：（1） 总评分≥3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持2） 总评分＜3 分：每周复查营养评定以后复查的结果如果≥3 分，即进入营养支持程序产后第一次营养评估表姓名： 年龄： 日期：编号：生产方式产后第几天身 高一般健康血 压情况体温腹围cmmmHg℃cm体重血红蛋白值体质指数 皮褶厚度kgg/Lmm心理状况乳 房 恶 露 子 宫 伤口过敏食物：饮食习惯 最喜欢吃的食物：最不喜欢吃的食物：既往病史其他体质分型体重 kg 是否足月宝宝情况呼吸情况吃 奶 量 脐带黄疸情况/次 吃奶间隔时间二便情况查房 指导主要 内容问题营养方案产妇营养方案姓名：年龄： 房号：一、总能量：全日能量供给量（kcal)=标准体重（kg）*（35-50）(kcal/kg)，建议每天摄入约 千卡的食物量.二、三大营养素供能：碳水化合物蛋白质脂肪参考值50-55%15-20%25-30%三、建议食物摄入量：食物油 脂 奶 类 豆 类 畜 禽类（g） （ml） （g） 肉 类鱼虾类（g）蛋 类 蔬 菜（g）（g）水 果 谷 类 盐 （g）和 坚 （g）（g）果（g）推摄量荐入25-303002510010050400-500300-400200-4006四、营养素推荐摄入量:营养素热量 蛋 白 脂 肪碳 水 钙 （mg） 铁 （mg） 锌 （mg） VA(ugRE)化 合物（g）VD(IU) VC（mg）（kcal)质 （g） （g）推+50030 1200 25 21.5 1200 400 130荐+20摄入量五、进食时间按六餐合理安排六餐，按 1.5/10、1/10、3/10、1/10、2.5/10、1/10 三餐分配。

加餐时间以上午 9：00 和下午 15：00 晚上 21：00 为宜进食时间不宜过快，以20 分钟左右为宜饮水及喝汤、饮料（所有液体3000-4000ml/天），盐＞6g、糖＞10g.六、饮食禁忌：寒凉生冷食物、辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食物及油炸食物营养师：产科宫底高度（cm）腹围（cm）情况伤口第 2～5 次产后营养评估表姓名：年龄：房号：项目第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次日期产后第几天体重（kg）皮褶厚度（mm ）体温（℃）血压（mmHg）////血红蛋白值（g/L）宝宝体重（kg）呼吸情况宝宝黄疸情况情况脐带吃奶情况二便情况方案实施情况及还存在或新发现的主要问题指导调整方案查房记录姓名：年龄： 房号：日期 时间问题措施签名。