病案首页填写详解.docx

病案首页填写详解病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，通过分析病案首页数据，可以了解医院的诊疗技术水平目前，病案首页数不仅用于卫生统计分析，对疾病诊断相关分组(DRGs)、医院等级评审、医院病种分析、医院绩效考核等也有重要作用基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名2. 凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字栏目中没有可填写内容的，填写(注意是英文状态下的短横线)部分项目填写说明1、患者基本信息1. 医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等2.“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4）非医嘱离院（代码为4）:指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院5）死亡（代码为5）o指患者在住院期间死亡6）其他（代码为9）:指除上述5种出院去向之外的其他情况，一般不选5. 是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术6. 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间3. 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天4. 新生儿体重：从出生到28天为新生儿期出生日为第0天新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”产妇病历应当填写“新生儿出生体重”5. 出生地：指患者出生时所在地点6. 籍贯：指患者祖居地或原籍7. 现住址：指患者来院前近期的常住地址注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力8. 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写9. 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址10. 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号身份证号是病案首页非常重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致11. 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他根据患者情况，填写职业名称，如：职员12. 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态可分为：1.未婚;己婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。

注意：9.其他-指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意与其他项的互相验证关系，如儿科不可填写2/3/4/9o13. 联系人“关系指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于非家庭关系人员，统一使用“其他"，并可附加说明，如：同事14. 入院途径:指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院15. 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“一”转接表/J\O16. 实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天17. 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物18. 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：l.A；2.B：3.0；4.AB；5.不详；6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写Rh”根据患者血型检查结果填写2、疾病诊断信息微助点1. 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断2. 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病2) 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症注意：随着DRGs付费的推进，主要诊断的选择尤为重要，选择错误编码，可能导致医保支付亏损3. 入院病情：指对患者入院时病情评估情况将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字1) 有：对应本出院诊断在入院时就己明确例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前己经钥靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2) 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤3) 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断4) 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目例如：患者出现围术期心肌梗死4. 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药不可以笼统填写车祸、外伤等应当填写损伤、中毒的标准编码5. 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果病理号：填写病理标本编号3、手术/操作信息微助点1. 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码2. 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2009）18号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为3）:指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（代码为4）:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术3. 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称注意：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成1）多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术、一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填在首页手术操作名称栏中第一行2）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写3）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作4.切口愈合等级，按以下要求填写:切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口I/甲无菌切口/切口愈合良好I/乙无菌切口/切口愈合欠佳I/丙无菌切口/切口化脓0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

1/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定II类切口11/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳11/丙沾染切口/切口化脓II/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定III类切口111/甲感染切口/切口愈合良好111/乙感染切口/切口欠佳111/丙感染切口/切口化脓111/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态5.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等4、其他信息微助点1.死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因非死亡患者应当在“口”内填写O2.签名（1）医师签名：要能体现三级医师负责制三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士3）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师4）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

2. 质控日期：由质控医师填写3. 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字主要包括：（1）医嘱离院（代码为1）:指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况2）医嘱转院（代码为2）:指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。